Na podlagi določil 25., 26., 37., 38., 41. in 42. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92) in 11. člena začasnega statuta Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije je začasna skupščina Zavoda na 3. seji dne 16. 12. 1992 sprejela
ZAČASNI SKLEP
o obsegu pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in postopkih njegovega uresničevanja, o pogojih in obsegu nujnega zdravljenja
1
Ta začasni sklep določa podrobnejši obseg pravic in postopke za njihovo uresničevanje, ki jih lahko v celoti uveljavljajo zavarovane osebe, navedene v 25. členu zakona, če niso prostovoljno zdravstveno zavarovane.
2
Zavarovane osebe, ki uveljavljajo pravice na podlagi tega sklepa so:
– invalidi in druge osebe, ki jim je po predpisih pokojninsko invalidskega zavarovanja priznana pomoč druge osebe za opravljanje večine ali vseh življenjskih funkcij;
– invalidi z najmanj 70% telesno okvaro po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju;
– osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo nadomestilo po zakonu o družbenem varstvu, duševno in telesno prizadetih odraslih oseb;
– zavarovane osebe, stare nad 75 let;
– osebe, ki izpolnjujejo dohodkovni pogoj za pridobitev dajatev po predpisih o socialnem varstvu.
3
Glede pravic, uveljavljanja zdravstvenih storitev brez doplačil in brez prostovoljnega zavarovanja so z osebami iz 2. točke tega sklepa izenačene tudi osebe, ki se niso prostovoljno zavarovale in ki v koledarskem letu plačajo za doplačila do polne vrednosti storitev:
– dvakratni znesek premije za paket »Popolno zdravstveno zavarovanje« določen za 1. trimesečje koledarskega leta, če gre za osebe, ki so na družinskega člana v preteklem letu ustvarile dohodek med 100 in 150 odstotki zneska, ki predstavlja dohodkovni pogoj za pridobitev dajatev s področja socialnega varstva;
– trikratni znesek premije za paket »Popolno zdravstveno zavarovanje«, določen za 1. trimesečje koledarskega leta, če gre za osebe, ki so na družinskega člana v preteklem letu ustvarile dohodek, ki presega 150 odstotkov zneska, ki predstavlja dohodkovni pogoj za pridobitev dajatev s področja socialnega varstva.
V ta znesek se ne vštevajo doplačila za storitve iz 5. in 6. točke zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju.
4
Osebe iz 2. in 3. točke tega sklepa imajo pravico do nujnega zdravljenja bolezni ali poškodbe za storitve iz 2., 3. in 4. točke 23. člena zakona, ki obsega:
– storitve oživljanja,
– ohranitev življenjsko pomembnih funkcij in preprečitve izkrvavitev,
– preprečevanje nenadnih poslabšanj zdravstvenega stanja, ki bi lahko vodila v trajne okvare posameznih življenjskih funkcij in anti šok terapija,
– ukrepi oziroma storitve pri kroničnih boleznih, katerih opustitev bi v krajšem času vodila v invalidnost, nepopravljivo okvaro zdravja ali celo smrt,
– zdravljenje vročičnih stanj in preprečevanje širjenja infektov, ki bi lahko vodili v septično stanje,
– zdravljenje oziroma preprečevanje zastrupitev,
– zdravljenje zloma in izvinov kosti oziroma sklepov ter drugih poškodb, pri katerih je intervencija zdravnikov neodložljiva,
– predpisovanje zdravil iz pozitivne in vmesne liste pri zdravljenju stanj iz te točke.
5
Nujnost storitev, ki so potrebne zaradi preprečitve nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega lahko tudi v drugih primerih, ki niso posebej predvidena v točki sklepa, odredi tudi zavarovančev osebni zdravnik ali drugi zdravnik v osnovni zdravstveni dejavnosti. Osebni ali drug zdravnik iz prejšnjega odstavka tega člena mora v primerih, ko bi bilo potrebno zdravljenje v specialistično ambulantni ali bolnišnični in zdraviliški dejavnosti pridobiti mnenje zdravniške komisije, ki mora v roku treh dni podati strokovno mnenje, če je predlagana storitev neodložljiva. Presojo zdravniške komisije lahko zahteva tudi zavarovanec sam.
Na podlagi pozitivne ugotovitve zdravniške komisije lahko zavarovana oseba uveljavlja zdravljenje brez doplačil.
6
Pri stanjih iz 4. točke tega sklepa lahko zavarovanim osebam iz 25. člena zakona osebni oziroma pooblaščeni zdravnik na račun Zavoda brez doplačila predpiše naslednje pripomočke:
– aparat za ekstenzijo pri stanjih po prelomu hrbtenice, pri kompresivnem sindromu hrbtnega mozga in pri drugih stanjih, če je tak aparat nujen za medicinsko rehabilitacijo na domu;
– prostostoječi posteljni trapez ob dvojni amputaciji;
– bergli;
– plastične vrečke za seč s priključkom za kateter ali zbiralnik seča (urinal);
– komplet za nego umetno izpeljanega črevesa ali sečevodov;
– endotrahealne. kanile;
– katetri;
– inhalator;
– zdravljenje s kisikom na domu.
Glede upravičenosti do teh pripomočkov, trajnostne dobe in standardnih materialov se uporabljajo določila pravilnika Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.
7
Zavarovane osebe iz 1. in 2. alinee 1. odstavka 25. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju lahko brez doplačil, tudi če niso prostovoljno zavarovane, izjemno uveljavljajo pravice do ortopedskih, ortotičnih, očesnih, slušnih in drugih tehničnih pripomočkov, če jim to na predlog zdravnika odobri Zavod.
To so naslednji pripomočki:
– očesne proteze,
– slušni aparat pri obojestranski izgubi sluha,
– proteze za zgornji ali spodnji ud z dodatnimi ortotičnimi sredstvi,
– standardni tip voziček,
– blazine proti preležaninam,
– pleničke pri odraslih inkontinentnih osebah.
8
Zavod pri odločanju o dodelitvi pravice do pripomočkov iz prejšnje točke upošteva:
– materialno stanje zavarovanca in njegove družine,
– zdravstveno stanje zavarovanca,
– vpliv pripomočka na boljše počutje zavarovanca in na njegovo večjo neodvisnost od pomoči drugih,
– morebitne stroške, ki bi jih Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije imel, če zavarovancem tega pripomočka ne bi omogočil.
9
Ta začasni sklep velja od 1. 1. 1993 do sprejema pravilnika o pravicah in obveznega zdravstvenega zavarovanja in postopkih za njegovo uresničevanje.
Št. 50-1/77-92
Ljubljana, dne 16. decembra 1992.
Predsednik
začasne skupščine ZZZS
dr. Rudi Turk l. r.
