Vaše trenutno stanje
- Zahtevano
- Analitika
- Oglaševanje
Prikaži podrobnosti
MINISTRSTVO ZA DELO, Obrazec IM 1 DRUŽINO IN SOCIALNE ZADEVE Zdravniška komisija prve - druge stopnje s sedežem v.......................................................... Zap. št.: Datum: Št. zadeve: Zdravniška komisija prve - druge stopnje (ustrezno podčrtati) daje na zahtevo .......................................................................... za .................................................... (ime in priimek stranke) s stalnim prebivališčem v .............. .............................................. na podlagi ....... člena pravilnika o delu izvedencev (Uradni list RS, št. 30/96) I Z V I D I N M N E N J E Zdravniška komisija je na podlagi medicinske dokumentacije ................................................................................................................................................................................................... ................................................................. (navesti izdajatelja in datum izdaje) ter neposrednega pregleda stranke - brez neposrednega pregleda stranke (ustrezno podčrtati) u g o t o v i l a: I. Vojna invalidnost: 1. naslednje poškodbe, ki se upoštevajo kot podlaga za priznanje vojne invalidnosti: ................................................................ ................................................................................................................................................................................................... 2. naslednje bolezni, ki se upoštevajo kot podlaga za priznanje vojne invalidnosti: ................................................................. ................................................................................................................................................................................................... 3. naslednje poškodbe in bolezni, ki se ne upoštevajo za priznanje vojne invalidnosti: ................................................................. ................................................................................................................................................................................................... 4. vojna invalidnost znaša ....................%, z besedo .................................................................................................................................. po točki .............. seznama odstotkov vojne invalidnosti trajno - začasno (ustrezno podčrtati) do ................................................................. 5. ni vojne invalidnosti po pravilniku o ugotavljanju odstotka vojne invalidnosti (Uradni list RS, št. 20/96; v nadaljnjem besedilu: pravilnik) (podčrtati). II. Obstoj okvar(e) zdravja, ki vojnega invalida upravičujejo do dodatka za posebno invalidnost: 1. vojni invalid ima - nima okvare zdravja (ustrezno obkrožiti) po določbi .................... pravilnika; 2. pri vojnem invalidu je - ni podana kombinacija najtežjih okvar zdravja, zaradi....................................... III. Obstoj okvar(e) zdravja, ki vojnega invalida upravičuje do dodatka za pomoč in postrežbo: 1. Ali je vojnemu invalidu stalna pomoč in postrežba neogibno potrebna za opravljanje vseh ali večine osnovnih življenjskih potreb (ustrezno podčrtati), in katerih: .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................; 2. Ali je vojni invalid stalno popolnoma inkontinenten za blato in urin: da - ne, zaradi ................................................................. ................................................................................................................................................................................................... 3. Ali vojni invalid kot težji psihiatrični bolnik neogibno potrebuje stalno nadzorstvo: da - ne, zaradi ................................................................. ................................................................................................................................................................................................... 4. Ali je vojni invalid slep: da - ne, zaradi............................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................... 5. Ali je vojni invalid nepokreten: da - ne, zaradi .................................................................................................................................. ................................................................. Ali je vojnemu invalidu potrebna pomoč in postrežba na podlagi izključno ali pretežno vojne invalidnosti ali na podlagi izključno ali pretežno druge invalidnosti: .................................................................................................................................. IV. Popolna nezmožnost za delo: 1. Ali je vojni invalid (ali druga oseba) popolnoma nezmožen za delo: da - ne, zaradi ................................................................. .................................................................................................................................. 2. Ali je popolna nezmožnost za delo trajna ali ne: da - ne, zaradi ................................................................................................................................................................................................... V. Sposobnost za poklicno rehabilitacijo: Vojni invalid je - ni sposoben za poklicno rehabilitacijo, zaradi .................................................................................................................................................................................................................................................................... O b r a z l o ž i t e v ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................. Člani zdravniške komisije: Predsednik: 1. ........................... ......................... 2. ........................... 3. ........................... 4. ........................... Izvid in mnenje sta mi bila sporočena dne:............................................................. .......................... (podpis stranke)
MINISTRSTVO ZA DELO, DRUŽINO Obrazec IM 2 IN SOCIALNE ZADEVE .................................... .................................... (naziv in sedež izvedenca) Zap. št.: Datum: Št. zadeve: ................................. (naziv izvedenca) daje na zahtevo .................................................za ................................................................. (ime in priimek stranke) s stalnim prebivališčem v .................................................................................................................................. ............................................................... na podlagi .................. člena pravilnika o delu izvedencev (Uradni list RS, št. 30/96) I Z V I D I N M N E N J E Izvedenec je na podlagi medicinske dokumentacije .................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... (navesti izdajatelja in datum izdaje) ter neposrednega pregleda stranke - brez neposrednega pregleda stranke (ustrezno podčrtati) u g o t o v i l : I. Tehnični pripomočki: 1. Ali je pri vojnem invalidu podana okvara zdravja, na podlagi katere mu je priznana vojna invalidnost, zaradi katere mu je potreben tehnični pripomoček, za katerega uveljavlja doplačilo: da, katera: .................................................................................................................................. ne, zaradi ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. tehnični pripomoček, za nakup katerega vojni invalid uveljavlja doplačilo: .................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. (Izpolniti samo v primeru ponovnega uveljavljanja pravice do doplačila). a) Ali je postal tehnični pripomoček, za katerega je bilo dodeljeno doplačilo, zaradi spremembe okvar(e) zdravja vojnega invalida neuporaben: da - ne, zaradi ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ b) Ali je poškodovanje tehničnega pripomočka mogoče pripisati spremembam okvar zdravja: da - ne, zaradi ....................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... II. Poklicna rehabilitacija: 1. Izpolnjevanje pogojev glede na vojno invalidnost, splošno zdravstveno stanje, splošno in strokovno izobrazbo, starost in možnost zaposlitve: da - ne, zaradi ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 2. Način poklicne rehabilitacije: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ III. Prilagoditev prostorov in tehnične opreme: 1. Prilagoditev je potrebna zaradi: - poklicne rehabilitacije - zaposlitve vojnega invalida (ustrezno podčrtati); 2. Potrebna je - ni potrebna: - prilagoditev prostorov, - tehnične opreme - prostorov in tehnične opreme (ustrezno podčrtati) zaradi: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. Obseg prilagoditve: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... O b r a z l o ž i t e v: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Člani izvedenca: Predsednik: 1. ........................... ......................... 2. ........................... 3. ........................... 4. ........................... Izvid in mnenje mi je bilo sporočeno dne:............................................................. ................. (podpis stranke)
MINISTRSTVO ZA DELO, DRUŽINO Obrazec IM 3 IN SOCIALNE ZADEVE Zdravniška komisija prve - druge stopnje s sedežem v ......................................... Zap. št.: Datum: Številka spisa: Zdravniška komisija prve - druge stopnje (ustrezno podčrtati) daje na zahtevo ................................................................. (ime in priimek vojnega invalida), rojenega dne ................. .................................. s stalnim prebivališčem v .................................................. na podlagi drugega odstavka 14. točke 18. člena zakona o prometnem davku (Uradni list RS, št. 4/92) - prvega odstavka 35. člena uredbe o uveljavljanju pravice do carinske oprostitve (Uradni list RS, št. 56/95) (ustrezno podčrtati) in na podlagi drugega odstavka 2. člena pravilnika o delu izvedencev (Uradni list RS, št. 30/96) naslednji I Z V I D I N M N E N J E Zdravniška komisija je na podlagi medicinske dokumentacije .................................................................................................................................................................................................................................................................... (navesti izdajatelja in datum izdaje) ter neposrednega pregleda vojnega invalida - brez neposrednega pregleda vojnega invalida (ustrezno podčrtati) u g o t o v i l a: Pri vojnem invalidu .................. (ime in priimek) je podana (ustrezno podčrtati): - ...... - odstotna telesna okvara po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju zaradi izgube, okvare ali paraliziranosti spodnjih okončin ali medenice; - popolna izguba vida na obeh očesih. Vojni invalid izpolnjuje - ne izpolnjuje (ustrezno podčrtati) pogoj iz prvega odstavka 14. točke 18. člena zakona o prometnem davku (Uradni list RS, št. 4/92). Vojni invalid izpolnjuje - ne izpolnjuje (ustrezno podčrtati) pogoj iz prvega odstavka 34. člena uredbe o uveljavljanju pravice do carinske oprostitve (Uradni list RS, št. 56/95). O b r a z l o ž i t e v : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Izvid in mnenje se uporablja pri uveljavljanju pravice do oprostitve plačila davka od prometa proizvodov od osebnih avtomobilov - pri uveljavljanju pravice do oprostitve plačila carine pri uvozu motornih vozil. Člani zdravniške komisije: Predsednik komisije: 1. .......................... .............................. 2. .......................... 3. .......................... 4. ..........................