Na podlagi 14. člena statuta Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (Uradni list RS, št. 9/95), je skupščina zavoda na 15. seji dne 27. 6. 1996 in 16. seji dne 15. 7. 1996 sprejela
S P R E M E M B E I N D O P O L N I T V E
pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
1. člen
V 20. točki 9. člena se črta beseda “ožji” na začetku točke.
2. člen
V 37. členu se doda nov drugi odstavek z naslednjim besedilom:
“V okviru specialistično-ambulantne dejavnosti imajo ženske tudi pravico do zunaj telesne oploditve, in sicer do največ štirih poskusov v rodnem obdobju.”
3. člen
V 54. členu se spremeni 5. točka, tako da se pravilno glasi:
“5. prevozi, ki niso nujni in jih je možno opraviti tudi z vozili, ki ne izpolnjujejo pogojev, predpisanih za reševalna vozila in so namenjeni osebam, ki potrebujejo prevoz iz dialize ter drugim osebam s stanji in boleznimi, ki jih podrobneje opredeli Upravni odbor zavoda.”
4. člen
V 58. členu se zamenja drugi odstavek, tako da se glasi:
“(2) Ta pravica se nanaša na zdravila, ki imajo dovoljenje za dajanje v promet v Sloveniji, so uvrščena na pozitivno ali vmesno listo zdravil zavoda in jih je predpisal osebni zdravnik zavarovane osebe ali po njem pooblaščeni zdravnik.”
5. člen
V 60. členu se doda nov tretji odstavek z naslednjim besedilom:
“V nujnih primerih posamičnega zdravljenja lahko zavarovane osebe dobijo tudi zdravila, za katera ni izdano dovoljenje za promet v Sloveniji. Na predlog ustrezne klinike oziroma inštituta lahko dovoli urad za zdravila izjemoma uvoz takšnih zdravil. Ta zdravila se ne predpisujejo na recept. Uporabljajo jih lahko poleg klinik in inštitutov zdravstveni zavodi oziroma zdravniki, ki jih za dajanje teh zdravil pooblastijo klinike ali inštituti.
Stroške za ta zdravila poravna izvajalcem zavod v skladu z določili pogodbe o izvajanju programa zdravstvenih storitev.”
6. člen
Besedilo 65. člena se spremeni, tako da se glasi:
“(1) Zavarovani osebi so zagotovljeni tehnični pripomočki, potrebni za zdravljenje in medicinsko rehabilitacijo.
Zavod podrobneje opredeli bolezni in stanja zavarovanih oseb, pri katerih jim je zagotovljen posamezni tehnični pripomoček. Odločitve o tem sprejme upravni odbor zavoda.”
Črta se četrti odstavek tega člena oziroma 1. člen sprememb in dopolnitev pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, sprejetih dne 19. 12. 1995.
7. člen
V 66. členu se v prvem odstavku dodata novi 16. in 17. točka, in sicer:
“16. navadna stojka;
17. dvigalo za kopalnico.”
8. člen
Spremeni se prvi odstavek 67. člena, tako da se pravilno glasi:
“(1) Pravica do pripomočkov vključuje tudi stroške rednega vzdrževanja vozičkov, pripomočkov za sluh in govor, očesnih pripomočkov, koncentratorjev kisika in drugih aparatov za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh, protez ter ortoz. Zavod poravna tudi stroške popravil in zamenjav delov teh pripomočkov. Zavod poravna stroške rednega vzdrževanja teh pripomočkov po izteku garancijske dobe v celoti, stroške popravil in zamenjave dotrajanih delov do vrednosti 50 % vrednosti cenovnega standarda ali nabavne vrednosti pripomočka, če serviser zagotovi, da bo pripomoček uporaben najmanj še polovico trajnostne dobe pripomočka.”
Črta se 4. člen sprememb in dopolnitev pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 73/95).
9. člen
V 85. členu se doda nov drugi odstavek z naslednjim besedilom:
“(2) Pravice iz 4. in 5. točke predhodnega odstavka so zagotovljene zavarovanim osebam, ki so redno zaposlene ali opravljajo samostojno dejavnost, ali se redno šolajo oziroma so na poklicni rehabilitaciji.”
10. člen
Spremeni se 18. točka 89. člena, tako da se za oklepajem “(plenic)” doda besedilo “ali vpojnih in nepropustnih hlačk za večkratno uporabo”.
Dodata se novi 26. in 27. točka:
“26. zaščitne čelade, če gre za otroka z epilepsijo ali težko prizadetostjo;
27. aspirator.”
11. člen
Spremeni se prvi odstavek 92. člena, tako da ta glasi:
“(1) Zavarovana oseba ima pravico do električnega stimulatorja pri inkontinenci urina ter do funkcionalnega eno- oziroma dvokanalnega električnega stimulatorja pri zunanji kontroli mišične skupine pri okvari zgornjih motoričnih nevronov in za stimulacijo mišic pri drugih perifernih okvarah živcev, če tak stimulator rabi trajno.”
12. člen
V tretjem odstavku 112. člena se dodata novi 33. in 34. točka z naslednjim besedilom:
“33. zaščitno čelado 1 leto
34. aspirator 5 let.”
13. člen
V 114. členu se prvemu odstavku doda nov stavek:
“V primeru uporabe vpojnih in nepropustnih hlačk, ima zavarovana oseba pravico do največ 8 komadov na tri mesece.”
V istem členu se doda nov tretji odstavek, ki se glasi:
“(3) Zavarovani osebi, ki se sama zdravi na domu ali jo zdravijo na domu njeni svojci, lahko zdravnik predpiše pripomočke za zdravljenje in nego na domu v količini, ki je potrebna do prve kontrole pri zdravniku, vendar največ za dobo treh mesecev.”
14. člen
V 126. členu se v prvem odstavku dopolni prvi stavek tako, da se za besedami” poslanimi v tujino” doda “delavci, ki jih je delodajalec napotil na strokovno izpopolnjevanje.”
15. člen
V 128. členu se črtajo besede “strokovnega izpopolnjevanja”.
16. člen
Doda se nov tretji odstavek 135. člena, ki se glasi:
“(3) Zavarovana oseba lahko izjemoma in mimo postopka, ki je predviden za uveljavljanje pravic v tujini, nabavi v tujini pripomoček, do katerega bi bila upravičena, četudi je ta dosegljiv na slovenskem tržišču. V tem primeru ima pravico do povračila dejanskih stroškov, vendar največ do višine cenovnega standarda za obvezno zavarovanje. Med te pripomočke štejejo:
– očala;
– kontaktne leče;
– lasulje;
– kasetofon;
– Braillov pisalni stroj;
– bela palica za slepe;
– ultrazvočna palica;
– pripomočki za nego stome;
– predloge, hlačne predloge in vpojne in nepropustne hlačke.”
17. člen
V 3. točki drugega odstavka 138. člena se doda novo besedilo:
“ter v primerih odsotnosti zaradi razlogov iz drugega in tretjega odstavka 40. člena pravil”.
18. člen
V 145. členu se spremeni 2. točka, tako da glasi:
“2. zdravniška komisija na podlagi dokumentacije ugotovi, da se je zavarovanec zaposlil na delovnem mestu, čeprav je že pred zaposlitvijo vedel, da ne izpolnjuje zdravstvenih pogojev oziroma so razlogi za njegovo začasno zadržanost z dela obstojali že pred zaposlitvijo zaradi diagnoze, za katero je vedel, prav tako pa, če je do začasne zadržanosti od dela prišlo na podlagi neresničnih podatkov o zdravstvenem stanju zavarovanca ali njegovega družinskega člana ali o drugih dejstvih, ki so pomembna za ugotavljanje upravičenosti do zadržanosti z dela.”
19. člen
V 146. členu se v prvem odstavku doda nova 4. točka:
“4. laičnemu kontrolorju, pooblaščenemu s strani zavoda, onemogoči opraviti kontrolni obisk;”
Dosedanja 4. točka postane 5.
20. člen
V 151. členu se na koncu prvega odstavka doda nov stavek:
“Ta pogoj ne velja za novorojence do starosti 1 meseca.”
21. člen
Dosedanje uvodno besedilo tretjega odstavka 152. člena se nadomesti z naslednjim besedilom:
“(3) Zavarovana oseba, razen če gre za osebo, opredeljeno v 1. točki 23. člena zakona, nima pravice do povračila potnih stroškov:”
22. člen
V 160. členu se spremenita drugi in tretji odstavek, tako da se glasita:
“(2) izbrani osebni zdravnik za zavarovane osebe do dopolnjenega 19. leta starosti je lahko specialist pediater ali specialist šolske medicine, izjemoma specialist splošne (družinske) medicine ali zdravnik splošne medicine s podiplomskim študijem iz zdravstvenega varstva žensk, otrok in mladine.
(3) Za zavarovane osebe starejše od 19 let je izbrani osebni zdravnik lahko zdravnik specialist splošne medicine (družinske medicine) ali specialist medicine dela prometa in športa, izjemoma tudi zdravnik s podiplomskim študijem socialne medicine.”
Dosedanji četrti odstavek tega člena se črta in nadomesti z naslednjim besedilom:
“(4) Zdravniki, ki ne izpolnjujejo pogojev, da bi bili osebni izbrani zdravniki, ki jih določa zakon o spremembah in dopolnitvah zakona, morajo te pogoje pridobiti najpozneje do 31. 12. leta 2001. Do takrat so lahko izbrani osebni zdravniki zavarovanim osebam, ki se opredelijo za njih.”
23. člen
V 163. členu se beseda “prvega” zamenja z besedo “drugega”.
24. člen
V prvem odstavku 167. člena se črta drugi stavek.
25. člen
V 169. členu se spremeni prvi odstavek, tako da glasi:
“Zavarovana oseba lahko po preteku enega leta zamenja izbranega osebnega zdravnika tako, da pri novo izbranem zdravniku izpolni listino o prekinitvi izbire, pri čemer ni dolžna navesti razlogov za zamenjavo. Hkrati izpolni pri njem listino o novi izbiri.”
Drugi odstavek 169. člena se nadomesti z naslednjim besedilom:
“V primerih iz prejšnjega člena se zamenjava opravi po soglasju med dosedanjim izbranim zdravnikom in zavarovano osebo. Če glede zamenjave med zavarovano osebo in zdravnikom ne pride do soglasja, zavarovana oseba zahteva presojo predloga zdravniške komisije. Odločitev zdravniške komisije je za osebnega zdravnika in zavarovano osebo obvezna. Če glede prekinitve pride do soglasja oziroma o njeni utemeljenosti odloči zdravniška komisija, se ta zamenjava opravi na način, kot je opredeljen v prvem odstavku tega člena.”
Doda se nov četrti odstavek z naslednjim besedilom:
“(4) Zavod izda podrobnejša navodila o izbiri in zamenjavi izbranega osebnega zdravnika.”
26. člen
V drugem odstavku 171. člena se za drugim stavkom doda nov stavek z naslednjim besedilom:
“Če je izbrani osebni zdravnik zavarovane osebe do dopolnjenega 19. leta starosti zdravnik splošne medicine, praviloma pooblasti najbližjega ustreznega specialista pediatra ali specialista šolske medicine za izvajanje preventivnih zdravstvenih storitev.”
27. člen
Na koncu tretjega odstavka 175. člena se doda novo besedilo, ki se glasi:
“Za isto obolenje lahko osebni zdravnik prenese za isti čas pooblastila le na enega zdravnika specialista iste specialnosti oziroma dejavnosti.”
28. člen
V 179. členu se besedi “medicinsko pomoč” nadomestita z besedo “zdravljenje”.
29. člen
Besedilo 1. točke prvega odstavka 185. člena se nadomesti z naslednjim besedilom:
“1. za otroke šolarje in mladino do dopolnjenega 19. leta starosti zobozdravnik usposobljen za zobozdravstveno varstvo otrok in mladine. V krajih, kjer tako usposobljenega zdravnika ni, pa lahko tudi drug zobozdravnik;”.
30. člen
V prvem odstavku 196. člena se doda nova 3. točka, ki glasi:
3. pri pregledih zaradi odkrivanja kontaktov pri tuberkulozi in spolno prenosljivih boleznih ter za kontrolne preglede po končanem zdravljenju, ki so predpisani z zakonom.”
31. člen
V 202. členu se doda nov četrti odstavek z naslednjim besedilom:
(5) Za ampulirana zdravila za samozdravljenje, ki so opredeljena na listah zdravil, z izjemo insulina, lahko zavod zahteva za vsak posamični primer zdravljenja predhodno mnenje posebne strokovne komisije zavoda. Na podlagi pozitivnega mnenja te komisije potrdi zavod recepte, na katerih so predpisana ta zdravila.”
32. člen
Doda se nov četrti odstavek k 217. členu z naslednjim besedilom:
“(4) Zavod prav tako ne prevzame obveznosti plačila stroškov vzdrževanja za pripomoček, ki si ga zavarovana oseba po določilih 18. člena teh sprememb in dopolnitev pravil nabavi v tujini. Prav tako ne prevzame obveznosti plačila novega pripomočka, če tak pripomoček postane neuporaben pred iztekom njegove trajnostne dobe.”
33. člen
Dopolni se drugi odstavek 234. člena z naslednjim besedilom:
“V času zadržanosti z dela zaradi bolezni, poškodbe ali nege, mora zavarovanec, ki se zdravi doma v času takšne zadržanosti biti na svojem domu. Odsotnost z doma je možna le ob odhodu na zdravniški pregled, terapijo oziroma, če zdravnik ali zdravniška komisija to odredita ali dovolita.”
34. člen
V 256. členu, v drugem odstavku se v 7. in 8. točki besede “nujne medicinske storitve” nadomestijo z besedami “nujno medicinsko pomoč in nujno zdravljenje;”.
35. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu Republike Slovenije, potem ko da k njim soglasje minister za zdravstvo. Te spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije, uporabljati pa 1. 9. 1996.
Št. 007-2/15-6-95/II
Ljubljana, dne 15. julija 1996.
Predsednik Skupščine
Erih Šerbec l. r.
K tem spremembam in dopolnitvam pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, je dal soglasje minister za zdravstvo dne 15. 7. 1996, št. 50-20/96.
