Ustavno sodišče je v postopku za oceno ustavnosti in zakonitosti začetem na pobudo dr. Klare Mihelič, Jerneje Weis in Vesne Štemberger iz Ljubljane, ki jih zastopa Lea Trpin, odvetnica v Ljubljani, na seji dne 24. junija 1998

V 257. členu pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št.3/98) se razveljavi besedilo “niti do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene na podlagi napotnice, izdane v tej ambulanti”.

1. Pobudnice izpodbijajo v izreku navedeno določbo, po kateri zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, tehničnimi pripomočki in prevozi, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti, niti do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene na podlagi napotnice, izdane v tej ambulanti. Pobudnice menijo, da takšna ureditev ni v skladu z 12., 23. in 80. členom zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92, 13/93 in 9/96 – v nadaljevanju: ZZVZZ), ker naj bi le-ta ne ločeval pravic zavarovanih oseb glede na status zdravstvenega zavoda oziroma zdravnika. Zakon določa pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: zavod) naj bi bil pooblaščen le za ureditev načina te izbire, ne pa za zoževanje pravic, ki so jih zavarovane osebe pridobile na podlagi ZZVZZ, oziroma za preprečevanje vstopa v javni sektor na tej podlagi. Izpodbijana ureditev naj bi bila v neskladju tudi s 36., 45. in 46. členom zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 9/92, 37/95 in 8/96 – v nadaljevanju: ZZDej), po katerih ima zdravnik pravico in dolžnost pacienta napotiti tudi k drugim zdravnikom in podobno. Pobudnice se sklicujejo tudi na 51. člen ustave, po katerem ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. ZZVZZ in ZZDej naj bi določala enake pravice vsem zavarovancem, zato naj podzakonski akt ne bi smel zmanjševati ali omejevati na podlagi zakona pridobljenih pravic.
2. Zavod pojasnjuje, da zdravstveno dejavnost kot javno službo na podlagi dovoljenja ministrstva, pristojnega za zdravstvo, opravljajo domače in tuje pravne in fizične osebe, če izpolnjujejo z zakonom določene pogoje. Zdravstveno službo lahko pod enakimi pogoji opravljajo javni zavodi ter druge pravne in fizične osebe na podlagi koncesije (41. člen ZZDej). Zdravstvena dejavnost naj bi se kot javna služba opravljala v okviru mreže javne zdravstvene službe, ki se določi s planom zdravstvenega varstva v Republiki Sloveniji (6. člen ZZVZZ in 4. člen ZZDej). Iz navedenih zakonskih določil naj bi izhajalo, da lahko javno službo opravljajo tako javni zavodi kot drugi subjekti, med njimi posamezniki, ki izpolnjujejo predpisane pogoje, vendar le na podlagi ustrezne koncesije za opravljanje javne službe (drugi odstavek 3. člena ZZDej). S pogodbo o koncesiji koncedent in koncesionar uredita razmerja v zvezi z opravljanjem javne službe. Če koncesionar ne opravlja javne službe skladno s predpisi ali pogodbo, se mu koncesija odvzame. V takem primeru je koncedent dolžan poskrbeti, da bolnike pod enakimi pogoji sprejme v zdravljenje drug zdravstveni zavod ali zasebni zdravstveni delavec, ki opravlja javno službo (44. člen ZZDej). Ob tem naj bi bil zavod plačnik zdravstvenih storitev, ki so opredeljene kot pravica, in to v primeru, ko so bile opravljene v javnem zdravstvenem zavodu ali pri zasebniku, ki opravlja javno zdravstveno službo na podlagi sklenjene pogodbe. ZZVZZ zahteva vsakoletni dogovor o programu storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelitev zmogljivosti, potrebnih za njihovo izvajanje in določitev obsega sredstev. Na tej podlagi naj bi se določila izhodišča za sklepanje pogodb z izvajalci zdravstvene dejavnosti. Zavod naj bi sklepal pogodbe z izvajalci, izbranimi na podlagi razpisa, vendar naj ne bi bilo nujno, da izbere vse ponudnike.
3. Zavod navaja tudi, da naj bi iz ZZVZZ in ZZDej jasno izhajalo, kdo lahko opravlja javno zdravstveno službo, kako se določa mreža javne zdravstvene službe ter postopki in način sklepanja pogodb in plačilo zdravstvenih storitev. Na tej podlagi naj bi zavod ne mogel in ne smel plačevati opravljenih storitev izvajalcu, s katerim nima sklenjene ustrezne pogodbe oziroma, ki ne opravlja javne zdravstvene službe. Navedeno naj bi po mnenju zavoda ne pomenilo omejevanja pravice posameznika do proste izbire osebnega zdravnika po 80. členu ZZDej in 47. členu ZZVZZ ter podrobneje urejene v 160. členu pravil, saj si vsakdo lahko prosto izbere zdravnika in zdravstveni zavod. V primeru izbire zdravnika izven javne zdravstvene mreže, ki naj bi jo ustanovila država, pa naj bi zavod ne bil plačnik zdravstvenih storitev. Zavod naj bi plačeval tiste zdravstvene storitve, ki so opravljene v javni mreži in ob pogoju, da je sklenjena ustrezna pogodba. Pravica svobodne izbire zdravnika naj ne bi bila absolutna, ampak omejena v zakonski okvir, ki ureja javno službo. Pri tem naj bi šlo za interes države, da v okviru razpoložljivih možnosti zagotovi vsem državljanom ustrezno raven zdravstvenih storitev, zaradi česar naj bi bili ob upoštevanju načel pravičnosti in enakopravnosti zavarovanih oseb predpisani načini in postopki uveljavljanja pravic. Ob upoštevanju navedb pobude naj bi se hitro znašli v situaciji, ko bi sredstva, namenjena za opravljanje javne zdravstvene službe, pošla ter zavod oziroma država ne bi bila sposobna zagotoviti plačila zdravstvenih storitev tistim, ki opravljajo javno zdravstveno službo.
4. Po stališču zavoda naj bi ZZVZZ ne določal le pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ampak tudi zbiranje in razporejanje sredstev za njihovo zagotavljanje oziroma uresničevanje. Vse, kar naj bi kot odločitev posameznika presegalo dogovorjene okvire, si mora tak posameznik zagotoviti iz svojih sredstev in ne more uveljavljati povračila, saj bi to pomenilo ogrožanje delovanja javne zdravstvene službe. V tem smislu naj bi bilo potrebno razumeti tudi 257. člen pravil. To, da pobudnica dr. Klara Mihelič z zavodom ni sklenila pogodbe o opravljanju zdravstvenih storitev, naj bi pomenilo, da ne izpolnjuje več pogojev za opravljanje javne zdravstvene službe, kot naj bi bila le-ta opredeljena z veljavnimi predpisi. Program, ki ga je pobudnica izvajala, je zavod že razporedil drugemu izvajalcu in na ta način izpolnil zakonsko obveznost, da zagotovi zavarovanim osebam ustrezno zdravstveno varstvo (44. člen ZZDej). Pobudnica pa naj bi morala sama obvestiti svoje pacientke, ki so si jo bile izbrale za osebnega ginekologa še v času, ko je opravljala javno službo, da so postale samoplačnice vseh storitev pri njej in pri izvajalcih, kamor jih bo napotila.
5. Pobudnice so svoji vlogi priložile tudi več fotokopij drugih dopisov, ki so bili izmenjani ob nastali situaciji. Med njimi je tudi odgovor Službe vlade za zakonodajo na dopis Zdravniške zbornice, ki je zahtevala nekatera pojasnila o možnostih uveljavljanja pravic zavarovancev. Po tem stališču obvezno zdravstveno zavarovanje plačuje le storitve, opravljene v okviru javne službe. Zdravnik, ki nima koncesije za opravljanje javne službe, ne more računati na sredstva iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč le na samoplačništvo. V pravilih naj bi bila pravica do proste izbire zdravnika dovolj natančno določena, da bi vsak zavarovanec mogel vnaprej vedeti, kakšne pravice lahko pričakuje od izbranega osebnega zdravnika. Če se odloči za zdravnika, ki nima koncesije za opravljanje dejavnosti, naj bi moral pristati na vse posledice, ki iz tega izhajajo; te pa naj bi bile, da zdravniki, ki ne opravljajo javne zdravstvene službe, ne morejo opravljati storitev za račun zavoda. Ti zdravniki naj bi morali na takšne posledice vsakega svojega pacienta opozoriti.

6. Ustavno sodišče je pobudo sprejelo in glede na izpolnjene pogoje iz četrtega odstavka 26. člena zakona o ustavnem sodišču (Uradni list RS, Št. 15/94 – v nadaljevanju: ZUstS) takoj nadaljevalo z odločanjem o stvari sami.
7. Ustava v drugem odstavku 50. člena državi nalaga urejanje obveznega zdravstvenega zavarovanja in skrb za njegovo delovanje. Po prvem in drugem odstavku 51. člena ustave ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev določa zakon. Za izvajanje teh določb sta bila med drugim v letu 1992 sprejeta ZZVZZ ter ZZdej. Po 69. členu ZZVZZ je izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja naloženo javnemu zavodu Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Zdravstveno dejavnost pa opravljajo zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci, ki po vsebini in organizacijskih oblikah zdravstvene dejavnosti delujejo na primarni, sekundarni in terciarni ravni. Zdravstveno dejavnost lahko opravljajo na podlagi dovoljenja ministrstva, pristojnega za zdravstvo, domače in tuje pravne in fizične osebe, če izpolnjujejo z ZZVZZ določene pogoje. Zdravstvena dejavnost se opravlja kot javna služba ali izven tega okvira. Javna služba v zdravstveni dejavnosti se opravlja na podlagi koncesije. Le-to v osnovni zdravstveni dejavnosti (primarna raven) podeli z odločbo občinski oziroma mestni upravni organ, pristojen za zdravstvo, s soglasjem ministrstva, pristojnega za zdravstvo. Koncesijo za opravljanje javne službe v drugih zdravstvenih dejavnostih podeli z odločbo ministrstvo, pristojno za zdravstvo. V navedenih postopkih mora organ, ki odloča, pridobiti mnenje zavoda in pristojne zbornice.
8. Osnovno zdravstveno dejavnost opravljajo zdravstveni domovi, zdravstvene postaje in zasebni zdravstveni delavci (prvi odstavek 8. člena ZZdej). Storitve s področja te osnovne zdravstvene dejavnosti opravlja osebni zdravnik s svojimi sodelavci (iz prvega odstavka 46. člena). Po 47. členu istega zakona ima vsakdo pod enakimi pogoji in v skladu z zakonom med drugim pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda, pravico izvedeti za diagnozo svoje bolezni, dati soglasje ali odkloniti kakršenkoli medicinski poseg, ugovarjati na pristojni organ nadzora, zahtevati povračilo škode zaradi neustreznega zdravljenja itd. Ta člen torej določa izbiro zdravnika in zavoda na splošno. Ker je tudi pretežna vsebina ZZDej namenjena ureditvi zdravstvene dejavnosti na splošno in ureja v tem smislu organizacijo javne zdravstvene službe in izvajanje zasebne zdravstvene dejavnosti, je treba določbo 47. člena o prosti izbiri zdravnika razumeti tako, da se nanaša tudi na prosto izbiro med zdravnikom oziroma zdravstvenim zavodom iz javne zdravstvene mreže in med zdravnikom oziroma zavodom iz zasebne zdravstvene dejavnosti. Kadar pa je del opravljanja zdravstvene dejavnosti podrobneje urejen s posebnim zakonom, pa se ta prosta izbira lahko uresničuje v okviru, ki ga določa tak poseben zakon.
9. Poseben zakon v navedenem smislu je ZZVZZ, ki ureja pravice in obveznosti subjektov obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ta zakon za področje, ki ga ureja, določa, da ima zavarovana oseba pravico, da si izbere splošnega osebnega zdravnika, osebnega ginekologa in osebnega zobozdravnika (drugi odstavek 80. člena ZZVZZ). Kadar si zavarovana oseba izbere osebnega zdravnika, ki izvaja zdravstveno dejavnost v okviru, ki ga določa ZZVZZ, si ga mora izbrati najmanj za obdobje enega leta. Po petem odstavku 80. člena ZZVZZ način uresničevanja pravic do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda uredi Zavod s splošnim aktom.
10. Prosto izbiro zdravnika in zdravstvene organizacije je omogočil že prejšnji zakon o zdravstvenem varstvu v 101. členu (Uradni list SRS, št. 1/80). Potreba za določitev takšne posebej določene pravice je tedaj izhajala iz načela, da se uporabniki in izvajalci zdravstvenih storitev združujejo v občinske zdravstvene skupnosti in v njih zagotavljajo zadovoljevanje ugotovljenih potreb in interesov po zdravstvenem varstvu (32. člen). Opravljanje zdravstvene dejavnosti je bilo možno le na sredstvih v družbeni lastnini in v javni zdravstveni službi. Z uvedbo zasebnega dela in s tem konkurenčnosti s ciljem boljše kvalitete in ponudbe zdravstvenih storitev in odnosa do bolnikov (Poročevalec št.16/91) pa pravica proste izbire po 47. členu ZZDej ne more imeti več enake vsebine, kot jo je imela v prejšnji ureditvi. Vsekakor je sedaj njena vsebina tudi izbiranje med javno in zasebno zdravstveno dejavnostjo. S tega vidika zakonska ureditev ni povsem dorečena.

11. Zdravstveno varstvo med drugim obsega tudi pravice iz zdravstvenega zavarovanja, s katerimi se zagotavlja socialna varnost v primeru bolezni, poškodbe, poroda ali smrti (tretji odstavek 1. člena ZZVZZ). Zdravstveno zavarovanje je obvezno in prostovoljno. Z obveznim zavarovanjem se zavarovanim osebam v določenem obsegu zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev, nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela, pogrebnina in posmrtnina ter povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev.
12. Iz 17. člena ZZVZZ izhaja, da so vsi državljani Republike Slovenije in tudi druge v tem členu navedene osebe s stalnim prebivališčem v RS zavarovanci obveznega zavarovanja. (Vsi) zavarovanci, delodajalci in drugi v zakonu določeni zavezanci plačujejo prispevke, s katerimi se zagotavljajo sredstva za obvezno zavarovanje. Vsakdo, ki mu je po ZZVZZ priznana lastnost zavarovane osebe, torej zavarovanci in njihovi družinski člani, imajo pravico uveljavljati pravice po tem zakonu (prvi odstavek 78. člena ZZVZZ). Ta zakon ne določa primera, ko bi zavarovanec ne bil upravičen uveljavljati navedenih pravic. Le zdravstveno storitev oziroma “pomoč” je po drugem odstavku 50. člena ZZdej dopustno odkloniti, če bolnik zdravstvenemu delavcu ne navede resničnih podatkov o svojem zdravstvenem stanju, ne ravna po navodilih zdravstvenega delavca in ne sodeluje aktivno pri varovanju, krepitvi in povrnitvi lastnega zdravja. Odkloniti ni mogoče nujne medicinske pomoči.
13. Nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja je zavod. V zvezi z uresničevanjem ZZVZZ je zakonodajalec nanj prenesel nekatere pristojnosti, med drugim tudi, da način uresničevanja posameznih določb tega zakona podrobneje uredi s svojimi (podzakonskimi) akti. Zavod je v pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 3/98, prečiščeno besedilo – v nadaljevanju: pravila OZZ) v izpodbijanem členu določil, da zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti, niti do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene na podlagi napotnice, izdane v tej ambulanti. Navedena določba torej v svojem prvem delu določneje (v primerjavi z ZZDej) izraža delitev zdravstvene dejavnosti na javno in zasebno ter posledice izbire zdravnika v osnovni zdravstveni dejavnosti, ki izvaja zasebno zdravstveno dejavnost in torej z zavodom ni sklenil ustrezne pogodbe. V svojem drugem delu pa izpodbijana določba posledice izbire zdravnika v osnovni dejavnosti oziroma na primarni ravni prenese avtomatično še na sekundarno in terciarno raven zdravstvene dejavnosti (specialistična ambulantna in bolnišnična dejavnost, klinike in inštituti).
14. Izhajajoč iz drugega odstavka 51. člena ustave, po katerem pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev določa zakon, s pravili OZZ ni bilo dopustno urediti vprašanja plačila zdravstvenih storitev na sekundarni oziroma terciarni ravni dejavnosti drugače, kot to izhaja iz namena zakona. Zakon določa pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda, pri čemer ta pravica ni omejena le na primarno, osnovno zdravstveno dejavnost. Pravica do proste izbire zdravnika je zato dana tudi, ko se posameznik odloča, ali bo po poiskal specialista ali bolnišnico, ki dejavnost opravlja kot javno službo ali pa specialista ali bolnišnico, ki dejavnost opravlja kot zasebno dejavnost. Zavod kot zavarovalnica (pa tudi morebitni bodoči zakon) je dolžan dopustiti svobodno izbiro zdravnika in zdravstvenega zavoda (z vsebino pravice po tej odločbi) na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti, saj takšna zavarovančeva pravica izhaja tudi iz vplačanih prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. Izpodbijana določba s svojim drugim odstavkom namreč privede zavarovanca v absurden položaj, ko je zaradi izbire zdravnika, ki ga ne veže z zavodom posebna pogodba, za katerega storitev je plačal polno ceno kjub vplačanim prispevkom obveznega zavarovanja, “kaznovan” še s tem, da mora v celoti plačati še storitve vseh drugih zdravstvenih delavcev, ki jih v svoji situaciji potrebuje. Takšna ureditev plačevanja storitev izniči pravico do proste izbire zdravnika, zasebne zdravnike pa postavlja v položaj, ki ga zakon ne predvideva.
15. Sistem pravic in v tem okviru tudi njihove omejitve lahko ureja le zakon. Z izpodbijano določbo pravil OZZ je ta podzakonski akt samostojno uredil obravnavana razmerja in pri tem omejil oziroma odvzel tudi pravico iz zdravstvenega zavarovanja, ki zavarovancem pripada iz naslova tega zavarovanja. Pravila OZZ so z obravnavano določbo prekoračila okvir, ki je dopuščen podzakonskemu aktu, saj le-ta ne sme spremeniti ali samostojno urediti pravic in obveznosti, ker le-te lahko v skladu z načeli delitve oblasti (3. člen ustave) ureja le zakon. Podzakonski akt sme zakonsko normo razčleniti le do te mere, da s tem sam ne opredeljuje pravic in obveznosti in da zlasti z zakonom urejenih pravic in obveznosti ne zožuje. Stremeti mora za tem, da zakonsko normo razčleni le toliko, da bo dosežen njen cilj. Pravila OZZ za izpodbijano ureditev v zakonu niso imela podlage, saj ZZVZZ daje v zadnjem, tretjem odstavku 80. člena pooblastilo le za ureditev načina uresničevanja pravic proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda znotraj javne zdravstvene mreže.

16. Ustavno sodišče je sprejelo to odločbo na podlagi tretjega odstavka 45. člena ZUstS v sestavi: predsednik dr. Lovro Šturm ter sodnici in sodniki dr. Miroslava Geč-Korošec, dr. Tone Jerovšek, mag. Matevž Krivic, Franc Testen, dr. Dragica Wedam-Lukić in dr. Boštjan M. Zupančič. Odločbo je sprejelo s šestimi glasovi proti enemu. Proti je glasoval sodnik Testen.