Na podlagi 14. člena statuta zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (Uradni list RS, št. 9/95) je skupščina zavoda na 4. seji, dne 4. 12. 1998 sprejela
S P R E M E M B E I N D O P O L N I T V E P R A V I L
obveznega zdravstvenega zavarovanja
1. člen
V pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 3/98 – prečiščeno besedilo; v nadaljnjem besedilu: pravila) se v 9. členu:
– v 3. točki prvega odstavka doda naslednje besedilo: “in poslovodne osebe in družbeniki, katerih osnova za obračun davka dosega najmanj znesek minimalne plače v Republiki Sloveniji, če niso obvezno zavarovani na drugi podlagi – z dnem…”
– v 11. točki prvega odstavka za besedo “zavarovanju” dodajo naslednje besede: “s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji.”
2. člen
V 18. členu in v drugih členih pravil se besedi “zdravstvena kartica” nadomestita z besedami “kartica zdravstvenega zavarovanja” v ustreznih sklonih.
3. člen
Črta se zadnji stavek drugega odstavka 21. člena.
4. člen
Črta se drugi odstavek 24. člena.
5. člen
10. točka prvega odstavka 26. člena se dopolni z naslednjim besedilom: “Zavarovane osebe s kroničnimi bolečinami v hrbtenici, z degenerativnimi revmatskimi spremembami velikih sklepov spodnjih udov, z osteoporozo oziroma pri katerih je pričakovati nastanek in slabšanje osteoporoze ter z vnetnimi revmatičnimi boleznimi, ki so bile vključene v ustrezni edukacijski program, so po presoji osebnega zdravnika v koledarskem letu upravičene do največ 10 dni fizioterapevtske obravnave.”
6. člen
V 27. členu:
– v peti alinei 1. točke se za besedama “namenski pregledi”, dodajo besede: “dojenčkov v 2. mesecu starosti in“,
– v šesti alinei 1. točke se besedilo: “6 patronažnih obiskov pri dojenčku v 1. letu starosti” nadomesti z naslednjim besedilom: “- 8 patronažnih obiskov v družini z dojenčkom v starosti do enega leta”…
– osma alinea 2. točke se zamenja z naslednjim besedilom: “izdaja zdravniškega mnenja o sposobnosti otroka za začetek šolanja, ki ga vključuje sistematični pregled šolskega novinca pred vstopom v osnovno šolo (medicinsko svetovanje šolskemu novincu in njegovim staršem)”,
– v deveti alinei 2. točke se besedi “vezanega na” nadomesti z besedami: “ki ga vključuje”,
– v peti alinei 3. točke se črtajo besede: “dva obiska patronažne sestre pri otročnici” in beseda “pa”, tako da ta alinea glasi: “– izjemoma en obisk pri nosečnici v drugi polovici nosečnosti”,
– deseta alinea 3. točke se nadomesti z novimi alineami, ki glasijo:
“– genetsko svetovanje,
– amniocenteza in kariotipizacija pri pozitivnem presejalnem testu, ki ga je plačala nosečnica sama pri nosečnicah, mlajših od 35 let,
– presejalni test pri nosečnicah, starih med 35. in 37. letom ter v primerih, če je ta pozitiven tudi amniocenteza in kariotipizacija,
– amniocenteza in kariotipizacija ali presajalni test, ni upravičena do drugih preiskav.”
– besedilo tretje alinee 4. točke se spremeni tako, da glasi: “dva patronažna obiska na leto pri kronično bolnih osebah in težkih invalidih, ki so osameli in socialno ogroženi ter pri osebah z motnjami v razvoju”.
7. člen
Druga točka prvega odstavka 30. člena se pravilno glasi: “2. priveska, kadar se z njim nadomesti stranski sekalec, ki je togo vezan na podočnik;”
8. člen
V prvem odstavku 31. člena se beseda “redni” črta.
9. člen
V 35. členu se:
– v 1. točki na koncu doda naslednje besedilo:
“ – indicirano zalitje mlečnih kočnikov;
– fluorizacija s tabletami po prenehanju dojenja;
– fluorizacija s premazi, raztopinami ali želeji do dvakrat mesečno ali s kombinacijo te metode z jemanjem fluorjevih tablet;
– preventivni pregled eno leto pred vstopom v šolo in indicirano zalitje fisur na prvih stalnih kočnikih.
– v 2. točki se dodata novi alinei:
“ – fluorizacija s tabletami, premazi ali želeji do dvakrat na mesec ali s kombinacijo obeh metod fluorizacije;
– indicirano zalitje fisur na stalnih kočnikih in ličnikih;”
10. člen
V prvem odstavku 40. člena se pred besedo “doji” doda beseda “pretežno”.
11. člen
V tretjem odstavku 65. člena se za besedo “primerih” dodajo naslednje besede: “iz 96. člena pravil”, ostalo besedilo se črta.
12. člen
V 3. točki prvega odstavka 66. člena se za besedo “toaletni” doda besedo “stol”.
13. člen
V prvem stavku prvega odstavka 67. člena se besedi “očesnih pripomočkov” zamenjata z besedami “pripomočkov za vid”.
Tretji odstavek 67. člena se spremeni tako, da glasi: “Zavarovana oseba krije strošek zamenjave akumulatorja pri vozičku na elektromotorni pogon v prvih dveh letih, nato pa ga krije zavod, če akumulator ni več uporaben.”
14. člen
Besedilo 75. člena se nadomesti z naslednjim besedilom: “Zavarovana oseba, ki ima na podlagi določbe 73. člena pravil pravico do vozička na ročni pogon in ima več kot 50% izgubo mišične moči rok, je upravičena do gonilnika za voziček pri ohranjeni 15% mišični moči vsaj ene roke in ohranjene najmanj 15% gibljivosti te roke.”
15. člen
Črta se 9. točka prvega odstavka 76. člena.
16. člen
5. točka 81. člena se zamenja z naslednjim besedilom: “Kombinirani brezžariščnosti, če kombinacija (vsota) ametropije in astigmatizma presega 8,0 dioptrij.”
17. člen
V 89. členu se:
– 20. točka prvega odstavka pravilno glasi: “katetrov za dovajanje kisika (nazalnih, binazalnih) za enkratno ali večkratno uporabo;”
– v prvem odstavku doda nova 28. točka, ki glasi: “28. aspiracijski kateter”,
– v drugem odstavku za besedo “vatiranci” doda beseda “in” ter pika za besedo “povoja”, besedilo do konca stavka se črta.
– doda se nova 29. točka: “29. kanila z govorno valvulo”.
18. člen
V 94. členu se doda nov drugi odstavek, ki glasi: “Zavarovani osebi s stabilno kronično respiracijsko insuficienco, ki je v domači oskrbi in se zdravi zaradi kronične pljučne bolezni ali živčno mišične bolezni z oslabelostjo dihalnih mišic, je zagotovljena možnost zdravljenja z mehanično ventilacijo na domu – ventilator”.
19. člen
V prvem odstavku 96. člena se dodata:
– nova 9. točka, ki glasi: “9. ventilator”,
– nova 10. točka, ki glasi: “10. slušni aparat”,
– sedanja 9. točka postane 11. točka.
20. člen
Besedilo 5. točke prvega odstavka 102. člena se nadomesti z naslednjim besedilom: “5. vozička za prevoz bolnika, če je v domači negi;”
21. člen
V drugem odstavku 108. člena se za besedo “osebi” dodajo besede “z njenim soglasjem”.
22. člen
V 5. točki prvega odstavka 110. člena se črtajo besede “je s testi dokazana preobčutljivost na akrilat ali”.
23. člen
V 112. členu se:
– v drugem odstavku črta sedma alinea,
– v 2. točki tretjega odstavka se črtajo besede: “in imajo samo en voziček”,
25. točka pravilno glasi: “25. kateter za dovajanje kisika… 1 mesec”,
– doda nova 37. točka, ki glasi: “37. akumulator… 3 leta”,
– doda nova 38. točka, ki glasi: “38. kanila z valvulo… 4 mesece”,
– doda nova 39. točka, ki glasi: “39. aspiracijski kateter… 1 mesec”,
– doda nova 40. točka, ki glasi: “40. ventilator… 8 let”.
24. člen
V 113. členu se črta 2. točka, ostale točke se preštevilčijo.
25. člen
V 117. členu se v drugem odstavku v točki 1 številka 5 zamenja s številko 7 in v točki 5 številka 6 s številko 7.
26. člen
V četrtem odstavku 137. člena se črtajo naslednje besede: “starši ali drug član skupnega gospodinjstva”.
27. člen
Na koncu 2. točke prvega odstavka 140. člena se doda naslednje besedilo: “razen, če so bili od njih plačani prispevki”.
28. člen
V 5. točki prvega odstavka 146. člena se za besedo “odkloni” dodajo besede “ali neupravičeno odloži”.
29. člen
Uvodni stavek v prvem odstavku 152. člena se nadomesti z naslednjim besedilom: “Zavarovana oseba ima pravico do povračila potnih stroškov kadar uveljavlja pravice iz 1., 2. in 3. točke 23. člena zakona, ki obsegajo:”
Črta se tretji odstavek tega člena.
30. člen
V 153. členu se:
– v prvem odstavku črta besedo “najcenejšim” in besedo “sredstvom” dodajo naslednje besede: “ob predložitvi vozne karte”
– na koncu prvega odstavka se doda naslednje besedilo: “Če zavarovana oseba ne predloži vozne karte, se obračuna povračilo za prevoz z osebnim avtomobilom.”
31. člen
Na koncu prvega odstavka 157. člena se doda naslednje besedilo: “in so upravičene do povračila kot, da bi uveljavljale storitve pri izvajalcih.”
32. člen
V 165. členu se doda:
– v prvem odstavku novo 3. točko, ki glasi: “- zavarovani osebi zaradi oddaljenosti ne bi mogel nuditi oziroma zagotoviti vseh storitev, za katere je pooblaščen.”
– nov drugi odstavek, ki glasi: “Izbrani osebni zdravnik – pediater ali specialist šolske medicine lahko predlaga zavarovanim osebam prekinitev izbire, ko presežejo starostno mejo, specifično za dejavnost predšolske ali šolske medicine.”
33. člen
– V 167. členu se v drugem odstavku črtajo besede: “začasno ali stalno”
34. člen
Prvi, drugi in tretji odstavek 169. člena se spremenijo in glasijo:
“(1) Zavarovana oseba lahko po preteku enega leta zamenja izbranega osebnega zdravnika tako, da izpolni listino o novi izbiri, pri čemer ni dolžna navesti razlogov za zamenjavo.
(2) V primerih iz 168. člena se zamenjava opravi na način, opredeljen v 1. točki tega člena, pri čemer je potrebno navesti razloge za zamenjavo.
(3) V primerih iz 2. točke 168. člena zdravnik pisno ali ustno sporoči svoj predlog zavarovani osebi. Če zavarovana oseba s predlogom ne soglaša, zahteva zdravnik presojo predloga pri zdravniški komisiji. Odločitev zdravniške komisije je za zdravnika in zavarovano osebo obvezna.”
35. člen
Drugi odstavek 170. člena se črta.
36. člen
V 174. členu se doda nov tretji odstavek, ki glasi:
“Začasno zadržanost zavarovanca od dela, ki neguje zakonca, ugotavlja njegov osebni zdravnik na predlog osebnega zdravnika zakonca, ki potrebuje nego.
37. člen
Besedilo 176. člena se nadomesti z naslednjim besedilom: “V soglasju z zavarovano osebo izbrani osebni zdravnik stopi neposredno v stik z napotnim zdravnikom in se dogovori za sprejem bolnika. Ob napotitvi mu je dolžan posredovati strokovno obrazložitev in tudi osnovne podatke in vse izvide o bolezni oziroma stanju zavarovane osebe, ki so razlog za napotitev. Obrazložitev je lahko podana pisno ali na drugem mediju.“
38. člen
V prvem odstavku 180. člena se besedilo drugega odstavka pravilno glasi: “Zavarovani osebi sme odrediti zdravljenje ali nego na domu, če zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja ne more priti v ambulanto ter v primerih, če s tem lahko enakovredno nadomesti bolnišnično zdravljenje.”
Na koncu drugega odstavka se besede za besedo “upravičen” nadomestijo z naslednjimi besedami: “je zavarovana oseba dolžna plačati hišni obisk zdravnika.”
39. člen
V drugem odstavku 185. člena se črtata besedi: “razen k pedontologom”.
40. člen
V prvem odstavku 187. člena se za besedama: “specialiste s področja” doda beseda “pedontologije”.
Drugi stavek drugega odstavka se pravilno glasi: “Pri maksilofacialnih in oralno kirurških ter specialističnih protetičnih storitvah je pooblastilo omejeno le na poseg, ki ga je naročil osebni zobozdravnik.”
41. člen
Dopolni se četrti odstavek 192. člena tako, da glasi: “Napotni zdravnik je dolžan stopiti v stik z izbranim osebnim zdravnikom in mu posredovati vse potrebne informacije o zdravstvenem stanju zavarovane osebe. Po izteku dobe, na katero se je nanašalo pooblastilo, pa mu mora posredovati medicinsko dokumentacijo, ki jo je medtem zbral in podati mnenje o nadaljnjem zdravljenju.”
42. člen
V 196. členu se doda nov drugi odstavek, ki glasi: “Napotnica ni potrebna v primerih iz 40. člena pravil.”
Sedanji drugi odstavek postane tretji odstavek.
43. člen
Črta se tretji odstavek 203. člena.
44. člen
V 212. členu se:
– v četrtem odstavku za besedo “napotnico” dodata besedi “oziroma naročilnico”
– doda nov šesti odstavek, ki glasi: “(6) Zavarovana oseba mora naročilnico predložiti dobavitelju v 30 dneh od izdaje. Zavod s pogodbo z izvajalcem določi najdaljši rok dobave oziroma izdelave pripomočka.”
45. člen
Uvodni stavek prvega odstavka 214. člena se dopolni tako, da glasi:
“Naročilnico za nabavo predpisanega tehničnega pripomočka predhodno potrdi zavod, razen če je zavarovana oseba dobila pripomočke v začasno uporabo, ko gre za:”
46. člen
Prva alinea drugega odstavka 215. člena se nadomesti z naslednjim besedilom:
“- vozičkov na elektromotorni pogon”.
V drugem odstavku se doda nova alinea, ki glasi:
“– ventilator”.
47. člen
V 217. členu se:
– na koncu prvega odstavka črta piko in se doda naslednje besedilo: “in ima z zavodom sklenjeno pogodbo.”
– doda se nov peti odstavek, ki glasi: “Za popravila pripomočkov iz prvega odstavka 67. člena izda naročilnico izbrani osebni zdravnik, ki označi, kdaj je zavarovana oseba tehnični pripomoček prejela.”
48. člen
Zadnji stavek 234. člena se spremeni tako, da glasi: “Odsotnost z doma je možna ob odhodu na zdravniški pregled, terapijo oziroma v primerih, ko odsotnost ne vpliva negativno na potek zdravljenja oziroma, če zdravnik ali zdravniška komisija to odredita ali dovolita. Za odhod izven kraja bivanja je vedno potrebna odobritev osebnega zdravnika. V primerih kršenja navodil mora zdravniška komisija pozvati zavarovano osebo na sejo senata in ugotoviti ali so še podani razlogi za začasno nezmožnost za delo.”
49. člen
V 1. točki prvega odstavka 254. člena se za besedo “čakajočih” dodata besedi “po zdravnikih”.
50. člen
V 256. členu se:
– v začetku drugega odstavka med besedi “zahteva doplačilo” vstavi besedi “plačilo ali”
– 6. točka spremeni tako, da glasi: “Doplačilo k ceni za pregled na primarni ravni v primerih, ko si ženska izbere svojega ginekologa v terciarni ustanovi, če je bil pregled opravljen izven rednega delovnega časa izvajalca.”
– doda nova 11. točka, ki glasi: “(11) celotno ceno storitev, če ne predloži kartice zdravstvenega zavarovanja oziroma drugega dokumenta, iz katerega bo razvidna njegova identiteta ob pisnem zagotovilu, da ji bo denar povrnil, če bo izkazala, da je imela v času uveljavljanja zdravstvenih storitev urejeno zdravstveno zavarovanje.”
51. člen
V 257. členu se za besedama “samoplačniški ambulanti” naredi pika in se nadaljnje besedilo črta.
52. člen
V tretjem odstavku 263. člena se za besedo “osebi” doda naslednje besedilo: “tehnični pripomoček ali zdravilo oziroma”.
53. člen
Peta točka prvega odstavka 266. člena se spremeni tako, da glasi:
“(5) pravicah iz 80. člena zakona, razen pravica do proste izbire zdravnika, če zavarovana oseba meni, da ji izvajalec te pravice omejuje ali krši.”
54. člen
Drugi odstavek 276. člena se spremeni tako, da glasi:
“Do uveljavitve novih listin za uresničevanje obveznega zdravstvenega zavarovanja se še naprej uporabljajo:
1. zdravstvena izkaznica,
2. recept za očala,
3. druge listine.
55. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu Republiki Slovenije, ko da k njim soglasje minister za zdravstvo.
Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.
Št. 1500-1a/10-98
Ljubljana, dne 4. decembra 1998.
Predsednik
Skupščine zavoda za zdravstveno
zavarovanje Slovenije
Miloš Kovačič, mr. ph. l. r.
Minister za zdravstvo je dal soglasje k tem spremembam in dopolnitvam pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja pod št. 020-61/98 z dne 14. 12. 1998, ki jih je sprejela skupščina Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na seji dne 4. 12. 1998.
Minister
za zdravstvo
dr. Marjan Jereb l. r.
