Na podlagi 13. člena statuta Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (Uradni list RS, št. 87/01 in 1/02) je Skupščina Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na 7. redni seji dne 10. 12. 2002 sprejela
S P R E M E M B E I N D O P O L N I T V E P R A V I L
obveznega zdravstvenega zavarovanja
1. člen
V pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 3/98 – prečiščeno besedilo, 90/98, 6/99, 61/00, 64/00, 91/00 in 59/02) se v 4. točki 1. člena za besedo “in“ dodata besedi “medicinsko-tehničnih“.
2. člen
V 2. členu se:
– za 12. točko doda nova 13. točka, ki glasi: “13. nadomestni zdravnik – zdravnik, ki nadomešča odsotnega osebnega zdravnika;“
– za novo 13. točko se doda nova 14. točka, ki glasi: “14. napotni zdravnik – zdravnik pri katerem zavarovana oseba uveljavlja pravice do storitev na podlagi napotnice osebnega ali napotnega zdravnika;“
– vse nadaljnje točke 2. člena se ustrezno preštevilčijo;
– v šesti alinei dosedanje18. točke se črta beseda “tehnični“.
3. člen
V 9. členu se:
– za 6. točko doda nova 7. točka, ki glasi: “7. upravičenci do pravic po zakonu o starševskem varstvu in družinskih prejemkih – z dnem, ko pridobijo pravico po tem zakonu.“
– za 13. točko se doda nova 14. točka, ki glasi: “14. vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji med služenjem vojaškega roka oziroma med usposabljanjem za rezervno sestavo policije – z dnem, ko nastopijo služenje vojaškega roka oziroma z dnem začetka usposabljanja.“
– ostale točke 9. člena se ustrezno preštevilčijo.
4. člen
V 16. členu se:
– na koncu prvega odstavka doda naslednje besedilo: “Zavod pridobiva podatke o dejstvih potrebnih za prijavljanje, odjavljanje in spremembe med obveznim zdravstvenim zavarovanjem iz uradnih evidenc, ki jih vodijo državni organi, uprave lokalnih skupnosti in drugi nosilci javnih pooblastil. Te podatke pa zavarovana oseba lahko predloži tudi sama.“.
– drugi odstavek se spremeni in glasi:“(2) Zavezanci vlagajo prijave, odjave in sporočajo spremembe med obveznim zdravstvenim zavarovanjem pri območni enoti oziroma izpostavi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.“
5. člen
V 25. členu se spremeni 5. točka tako, da glasi: “5. Storitve, potrebne za uveljavljanje pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki presegajo obseg storitev, opredeljenih v seznamu obvezne medicinske dokumentacije za uveljavljanje pravic na podlagi invalidnosti in preostale delovne zmožnosti in storitve na zahtevo invalidske komisije.“
6. člen
V 27. členu se:
v 3. točki:
– spremeni prva alinea, tako da glasi:
“– pregledi in nasveti za načrtovanje družine, za rabo kontracepcije, proti spolno prenosnim okužbam in posledični neplodnosti;“
– spremeni peta alinea, tako da glasi:
“– en obisk pri nosečnici v drugi polovici nosečnosti;“
– spremeni šesta alinea, ki glasi:
“– zdravniški pregled 6 tednov po porodu ali 3 tedne po spontani ali umetni prekinitvi nosečnosti;“
– spremeni deveta alinea, ki glasi:
“– pregled za zgodnje odkrivanje raka vratu maternice enkrat na tri leta pri ženskah, starih med 20. in 75. letom, če sta dva izvida testa PAP v obdobju enega leta negativna;“
– doda nova deseta alinea, ki glasi:
“– klinični pregled dojk enkrat na tri leta pri ženskah med 20. in 50. letom in enkrat na dve leti pri ženskah po 50. letu starosti; “
– črta dosedanja deseta alinea, ki glasi “genetsko svetovanje“;
– spremeni enajsta alinea, ki glasi:
“– amniocenteza in kariotipizacija pri pozitivnem testu merjenja nuhalne svetline ali trojnega hormonskega testa, ki ga je plačala nosečnica sama, pri nosečnicah mlajših od 35 let;“
– spremeni dvanajsta alinea, tako da glasi:
“– merjenje nuhalne svetline ali trojni hormonski test pri nosečnicah, starih med 35. in 37. letom ter v primerih, če je ta pozitiven, tudi amniocenteza in kariotipizacija;“
– spremeni trinajsta alinea, tako da glasi:
“– horionska biopsija ali amniocenteza za kariotipizacijo pri nosečnicah, starih nad 37 let;“
– dodajo nove štirinajsta, petnajsta, šestnajsta in sedemnajsta alinea, ki glasijo:
“– svetovalni preventivni patronažni obisk za ženske, ki se po treh letih ne odzovejo vabilu na preventivni pregled (27. 10. 2002);“
“– prvo svetovanje in predpisovanje hormonskih nadomestnih preparatov pri ženskah brez kroničnih bolezni;“
“– mamografija enkrat na dve leti pri ženskah po 50. letu starosti in enkrat letno pri ženskah, ki jemljejo hormonske nadomestne preparate več kot 5 let;“
“– ultrazvočna ocena debeline endometrije enkrat letno pri ženskah, ki kontinuirano jemljejo hormonske nadomestne preparate.“
spremeni prva alinea 4. točke, ki glasi:
“– preventivni pregled za srčnožilne in druge kronične bolezni vsakih 5 let pri moških v obdobju od 35 do 65 let in pri ženskah od 45 do 70 let, ter pri posameznikih, ki so družinsko obremenjeni z boleznimi srca in ožilja, tudi pred 35. in 45. letom in po potrebi pogosteje;“.
7. člen
V 1. točki prvega odstavka 38. člena se besedi “kurative in “nadomestita z besedami “diagnostike in zdravljenja ter“.
8. člen
V 40. členu:
– v prvem stavku prvega odstavka se črta beseda “pretežno“;
– za prvim stavkom prvega odstavka se doda nov stavek, ki glasi: “V primeru, da je hospitalizirana mati, ki otroka doji ima pravico, da ob njej v bolnišnici biva tudi otrok.“;
– drugi stavek prvega odstavka postane tretji stavek.
9. člen
V prvem odstavku 44. člena in v vseh ostalih členih se besedi “zdravniška komisija“ nadomestita z besedami: “imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija“ in beseda “ugotovi“ z besedo “odloči“, v ustreznih sklonih in številu.
10. člen
V drugem odstavku 58. člena se črta naslednje besedilo: “ali zanje izda Urad Republike Slovenije za zdravila posebno dovoljenje za uvoz,“ in namesto črtanega besedila doda besedica “in“.
11. člen
V 3. točki 59. člena se črta zadnji stavek.
12. člen
V drugem odstavku 60. člena in v naslednjih členih se beseda “sanitetni“ nadomesti z besedo “obvezilni“.
13. člen
V naslovih poglavja V in VII se pred besedo “TEHNIČNIH“ doda beseda “MEDICINSKO-“.
14. člen
V prvem odstavku 67. člena se na koncu tretjega stavka črta besedilo za vejico, in sicer: “če serviser zagotovi, da bo pripomoček uporaben najmanj še polovico trajnostne dobe pripomočka.“ Vejica se nadomesti s piko.
Prvemu odstavku se dodata nova zadnja stavka, ki glasita: “Redno vzdrževanje je zamenjava delov potrošnega značaja in dela, ki jih je kot potrebna v določenem obdobju opredelil proizvajalec. Strošek popravila vključuje delo serviserja, ki nastane pri popravilu in zamenjavi dotrajanega dela pripomočka. “
15. člen
68. člen se spremeni tako, da glasi:
“(1) Zavarovana oseba, ki ji manjka zgornji ud ali njegov del, ima pravico do proteze za manjkajoči oziroma prizadeti ud. V tem primeru je upravičena do funkcionalnega in delovnega nastavka, navlek za krn in nepodloženih usnjenih rokavic.
(2) Zavarovana oseba, ki ji manjka spodnji ud ali njegov del, ima pravico do proteze za manjkajoči oziroma prizadeti ud. V tem primeru je upravičena do navlek za krn in proteze za kopanje.“
16. člen
V 72. členu se besedilo za besedama “pravico do“ nadomesti z besedami: “naslednjih estetskih protez: obrazne proteze, proteze za nos, proteze za uho, prsne proteze, proteze za dlan in prste in do lasulje.“
17. člen
V 73. členu se:
– v uvodnem stavku prvega odstavka za besedo “prizadetostjo“ doda vejica in naslednje besedilo: “ki lahko samostojno in stalno uporablja voziček “;
– spremeni tretji odstavek tako, da glasi: “(3) Zavarovana oseba je upravičena do vozička za prevoz v primeru, če gre za začasno funkcijsko prizadetost, ali če ni upravičena do vozička iz prvega oziroma dugega odstavka tega člena.“.
17.a člen
V 28. točki prvega odstavka 89. člena se za besedo “masko“ dodata besedi “ali ustnika“.
18. člen
V 93. členu se:
– na koncu prvega odstavka doda nov stavek, ki glasi: “To pravico ima praviloma največ enkrat na šest let ob ustrezni strokovni oceni sposobnosti psa za opravljanje funkcije vodiča.“:
– v drugem stavku drugega odstavka črta besedilo: “do izteka delovne dobe psa (šest let od pridobitve).“ in nadomesti z besedilom: “do izteka 6 let od pridobitve.“.
19. člen
V 95. členu se besedi “uporabo aparata“ črtata in nadomestita z besedo “aparat“ in črta besedilo: “zdravniška komisija oceni, da“.
20. člen
V 96. členu se:
– v prvem odstavku črtajo 14., 17. in 18. točka;
– v drugem odstavku besede “upravni odbor Zavoda“ nadomestijo z besedo “Zavod“.
21. člen
Naslov poglavja VI se spremeni in glasi: “VI. PRAVICE ZAVAROVANIH OSEB DO NUJNEGA ZDRAVLJENJA BREZ DOPLAČIL SKLADNO S 25. ČLENOM ZAKONA “.
22. člen
V 98. in 99. členu se besede “neodložljivih zdravstvenih storitev“ nadomestijo z besedama “nujnega zdravljenja“.
23. člen
100. člen se spremeni in glasi:
“(1) Nujno zdravljenje vključno z nujno medicinsko pomočjo iz 98. in 99. člena obsega:
– nujne in neodložljive zdravstvene storitve za ohranitev življenjsko pomembnih funkcij, zaustavljanje večjih krvavitev in oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali življenjskih funkcij ter antišok terapij;
– zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo;
– zdravljenje zastrupitev;
– storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje;
– zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom predpisano obvezno zdravljenje ali storitve, ki so z zakonom opredeljene kot obvezne in za katere ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama;
– nujne prevoze z reševalnimi vozili;
– zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, potrebna za zdravljenje stanj iz predhodnih alinei;
– medicinske pripomočke, potrebne za obravnavo stanj iz predhodnih alinei in sicer v obsegu, kot ga določajo pravila.
(2) Zavarovana oseba iz 25. člena zakona ima poleg storitev iz prejšnjega odstavka tega člena pravico še do naslednjih pripomočkov:
1. trapeza za obračanje v postelji, če se zdravi na domu;
2. bergel ali trinožne oziroma štirinožne palice za dodatno oporo in razbremenitev spodnjih udov;
3. blazin za preprečevanje preležanin, če se zdravi na domu;
4. katetrov in kanil;
5. vozička za prevoz bolnika, če je v domači negi;
6. kompleta za nego vseh vrst stom, vključno z urinsko zbiralno vrečko;
7. razpršilca zraka (inhalatorja);
8. predlog, podlog, hlačnih predlog (plenic) za enkratno uporabo pri inkontinenci.
(3) Zavarovani osebi iz prejšnjega odstavka Zavod omogoči tudi zdravljenje s kisikom na domu brez doplačil.
24. člen
V 101. členu se:
– v prvem odstavku črtajo besede “neodložljive zdravstvene storitve“ in nadomestijo z besedami “za nujnost le-teh.“
– v drugem odstavku se črta beseda “neodložljivih“ in nadomesti z besedo “nujnih“.
25. člen
102. člen se črta.
26. člen
V drugem odstavku 106. člena se besedilo: “na zahtevo zavarovane osebe“ nadomesti z: “zavarovani osebi“.
27. člen
V prvem stavku drugega odstavka in v 4. točki drugega odstavka 109. člena se beseda “ortopedskih“ nadomesti z besedama “posebej izdelanih“.
28. člen
Tretji odstavek 111. člena se spremeni in glasi: “(3) V primeru, ko pripomoček iz prvega odstavka tega člena glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe ne zagotavlja funkcionalne ustreznosti pripomočka, ali zanj ni določen cenovni standard, je zavarovana oseba upravičena do zahtevnejšega pripomočka iste vrste, ki je funkcionalno ustrezen in najcenejši na slovenskem trgu.“
29. člen
V 112. členu se:
– v šesti alinei drugega odstavka beseda “ortopedskih“ nadomesti z besedama “posebej izdelanih“;
– v tretjem odstavku:
13. točka spremeni tako, da glasi: “13. estetske proteze 1 leto“;
v 51. točki se za besedo “masko“ dodata besedi “ali ustnik“;
za 52. doda nova 53. točka, ki glasi: “53. navleke za krn 6 na leto“;.
30. člen
Črta se drugi odstavek 120. člena.
Sedanji tretji odstavek postane drugi odstavek.
31. člen
V 135. členu se:
– prvi odstavek spremeni in glasi: “(1) Zavarovana oseba ima pravico do povračila izdatkov za zdravila, kupljena v tujini, če gre za zdravila, ki so predpisana na recept v skladu s pravili in jih ni mogoče dobiti na slovenskem tržišču. To farmacevt v lekarni potrdi na zadnji strani recepta.“
– v tretjem odstavku za besedo “izjemoma“ doda besedilo “na podlagi naročilnice“.
32. člen
V 136. členu se:
– v 1. točki prvega odstavka za besedama “druge osebe“ doda:
“zaradi darovanja krvi na dan, ko prostovoljno darujejo kri“
– 2. točka prvega odstavka spremeni in glasi:
“2. od 31. delovnega dne začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom ter poklicne bolezni ali poškodbe pri delu, razen v primerih iz 3. in 4. točke tega odstavka.“
– za 2. točko prvega odstavka dodata novi 3. in 4. točka, ki glasita:
“3. od prvega delovnega dne začasne nezmožnosti za delo delavca zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom potem, ko je bilo za posamezno odsotnost z dela do 30 delovnih dni zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, izplačano nadomestilo v breme istega delodajalca v koledarskem letu za 120 delovnih dni;
4. če gre za dve ali več zaporednih odsotnosti z dela zaradi iste bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom do 30 delovnih dni, pa traja v posameznem primeru prekinitev med eno in drugo odsotnostjo manj kot deset delovnih dni, gre nadomestilo plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja od prekinitve dalje.“
33. člen
V tretjem odstavku 137. člena se za 3. točko doda nova 4. točka, ki glasi:
“4. do 18. leta otrokove starosti zaradi težjih rakastih obolenj, težjih možganskih okvar in v drugih primerih poslabšanja zdravstvenega stanja v skladu z zakonom.“
34. člen
V 1. točki drugega odstavka 138. člena se pred besedo “posledic“ dodata besedi “darovanja krvi,“.
35. člen
V 139. členu se:
– četrti odstavek spremeni, tako da glasi:
“(4) Za zavarovance, ki do nastopa začasne zadržanosti od dela še niso imeli plače oziroma osnove za plačilo prispevkov, ter zavarovancu, ki se poškoduje na poti na delo, preden je nastopil delo, in zavarovancu, ki po odslužitvi ali doslužitvi vojaškega roka ali po predčasnem odpustu s služenja vojaškega roka zaradi bolezni ali poškodbe ne more nastopiti dela, se za izračun osnove upošteva plača, ki bi jo prejel, če bi delal“.
– peti odstavek v celoti črta.
36. člen
V 140. členu se:
– za prvim odstavkom doda nov drugi odstavek ki glasi:
“(2) V osnovo se štejejo vsa nadomestila, ki jih je delavec prejel iz naslova delovnega razmerja, torej tudi nadomestila za brezposelnost, starševska nadomestila in nadomestila izplačana v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, razen nadomestil, ki so izplačana v breme pokojninskega in invalidskega zavarovanja.“;
– sedanji drugi odstavek postane tretji odstavek.
37. člen
V 142. členu se črtata besedi “delal v“ in nadomestita z besedami: “prejel izplačilo plač in nadomestil oziroma imel osnovo za plačilo prispevkov“.
38. člen
V 146. členu se v tretjem odstavku beseda “izpelje“ nadomesti z besedo “uvede“.
39. člen
V 147. členu se:
– za 4. točko doda nova 5. točka, ki glasi: “5. upravičenca do pravic po zakonu o starševskem varstvu in družinskih prejemkih.“
– naslednje točke se ustrezno preštevilčijo;
– v 8. točki za besedama “vojaškega roka“ črta podpičje in doda naslednje besedilo: “in vojaškega obveznika med služenjem vojaškega roka oziroma med usposabljanjem za rezervno sestavo policije;“
– za 12. točko doda nova 13. točka, ki glasi: “13. mrtvorojenega otroka.“
40. člen
V prvem odstavku 148. člena se:
– beseda “dvakrat“ nadomesti z besedo “enkrat“;
– na koncu prvega odstavka se doda besedilo: “Vsebino storitev in višino nujnih stroškov pogreba določi upravni odbor zavoda.“
41. člen
Na koncu drugega stavka drugega odstavka 152. člena se pika spremeni v vejico in doda besedilo: “ali do izvajalca, ki opravlja izključno dejavnost na področju psihiatrije, rehabilitacije, onkologije in ortopedije.“
42. člen
V drugem stavku 154. člena se črtajo besede “po mnenju zdravniške komisije“.
43. člen
Četrti odstavek 157. člena se spremeni in glasi: “(4) Nujno zdravljenje vključno z nujno medicinsko pomočjo obsega storitve, opredeljene v prvem odstavku 100. člena pravil.“.
44. člen
V 158. členu se:
– v prvem odstavku za besedo “pri“ črta besedilo “kateri je prijavljena v obvezno zavarovanje“ in nadomesti z naslednjim besedilom: “območni enoti oziroma izpostavi Zavoda“;
– v drugem odstavku se pika nadomesti z vejico in doda naslednje besedilo: “kolikor ni z zakonom drugače določeno“.
45. člen
V tretjem stavku tretjega odstavka 159. člena se črta besedilo: “Zavod določi, da o tem odloči zdravniška komisija“ in nadomesti z naslednjim besedilom: “o utemeljenosti take napotitve odloči Zavod.“.
46. člen
Črta se četrti odstavek 160. člena.
47. člen
V 5. točki prvega odstavka 173. člena se besedilo: “pri zdravljenju na domu“ nadomesti z besedilom: “v skladu z določili pravil“.
48. člen
Tretji odstavek 174. člena se spremeni in glasi: “(3) Ugotavljanje začasne zadržanosti od dela zavarovanca, ki neguje zakonca, je v pristojnosti njegovega osebnega zdravnika. Predlog poda osebni zdravnik zakonca, ki potrebuje nego.
49. člen
V 1. točki prvega odstavka 185. člena se za besedo “mladine“ črta pika in doda naslednje besedilo: “oziroma specialist pedontolog“.
50. člen
V 197. členu se:
– uvodni stavek prvega odstavka spremeni in glasi: “O upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja odloča imenovani zdravnik Zavoda.“;
– v drugem odstavku beseda “komisiji“ nadomesti z besedama “imenovanemu zdravniku“.
51. člen
V 198. členu se:
– odstavek spremeni in glasi: “(1) Če imenovani zdravnik ugotovi, da pri zavarovani osebi obstajajo strokovni razlogi za zdraviliško zdravljenje, izda sklep. V sklepu opredeli vrsto, obliko oziroma standard in trajanje zdraviliškega zdravljenja.“
– na začetku drugega odstavka besedi “Zdravniška komisija“ nadomestita z besedama “Imenovani zdravnik“;
– drugi stavek drugega odstavka črta in nadomesti z naslednjim besedilom: “Če je sklep imenovanega zdravnika pozitiven, mora zavarovana oseba nastopiti zdraviliško zdravljenje v petih dneh, razen če obstajajo medicinski razlogi za poznejši začetek o čemer odloči imenovani zdravnik.“.
52. člen
V 199. členu se:
– beseda “napotnica“ nadomesti z besedo “sklep“ v ustreznih sklonih;
– besedi “zdravniške komisije“ nadomesti z besedo “imenovani zdravnik“ v ustreznem sklonu.
53. člen
V 200. členu se besedi “zdravniška komisija“ nadomestita z besedama “imenovani zdravnik“ v ustreznem sklonu.
54. člen
V 201. členu se besedi “na napotnici“ nadomesti z besedama “v sklepu“ in besedi “zdravniške komisije“ z besedama “imenovanega zdravnika“.
55. člen
V prvem stavku četrtega odstavka 202. člena se črtajo besede “oziroma ga lahko izda zdravnik ustrezne specialnosti“.
56. člen
V prvem odstavku 211. člena se črta besedilo “dobi medicinsko-tehnične pripomočke na račun“ in namesto tega doda besedilo “je upravičena do medicinsko-tehničnega pripomočka iz“. Na koncu odstavka se črta pika in doda besedilo “ali o tem odloči imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija“.
57. člen
V 212. členu se:
– v prvi alinei 1. točke prvega odstavka za besedilom “za inzulinsko črpalko“ črta podpičje in doda besedilo “in belo palico za slepe“;
– v 2. točki prvega odstavka za besedo “iz“ doda besedilo “5. točke prvega odstavka 76.,“;
– črtata:
– četrta alinea 1. točke prvega odstavka,
– 4. točka prvega odstavka;
– v četrtem odstavku črtata besedi: “oziroma naročilnico“.
58. člen
213. členu se doda nov tretji odstavek, ki glasi:
“Ko zdravnik na naročilnico predpiše pripomočke, za katere trajnostna doba ni določena, mora na naročilnici označiti količino pripomočkov in obdobje, za katero te pripomočke predpisuje.“
59. člen
Besedilo 214. člena se črta in nadomesti z naslednjim besedilom:
“(1) Imenovani zdravnik na predlog pooblaščenega zdravnika odloča o pravici do zahtevnejših medicinsko- tehničnih pripomočkov. O svoji odločitvi imenovani zdravnik izda sklep.
(2) Seznam zahtevnejših medicinsko-tehničnih pripomočkov, o katerih odloča s sklepom imenovani zdravnik, določi upravni odbor Zavoda.“
60. člen
215. člen se spremeni in glasi:
“(1) Imenovani zdravnik na predlog zdravnika, pooblaščenega za predpis odloča o upravičenosti do medicinsko-tehničnega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe. O svoji odločitvi izda sklep. Imenovani zdravnik medicinsko-tehnični pripomoček pred iztekom trajnostne dobe odobri, če ugotovi, da je pri zavarovani osebi prišlo do takšnih anatomskih ali funkcionalnih sprememb, zaradi katerih je postal pripomoček neuporaben in se ga ne da popraviti ali predelati.“
61. člen
216. člen se črta.
62. člen
225. člen se spremeni in glasi:
“(1) Zavarovana oseba, njen zakoniti zastopnik ali pooblaščenec vloži zahtevo za napotitev na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujino, skladno s 134. členom pravil na Zavod.“
63. člen
226. člen se spremeni in glasi:
“(1) O zahtevi iz prejšnjega člena odloči imenovani zdravnik Zavoda. Pred odločitvijo o upravičenosti napotitve na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujini pridobi pisno mnenje ustrezne klinike oziroma instituta o tem, da so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja bolezni ali stanja zavarovane osebe in da je z zdravljenjem v tujini pričakovati uspešno zdravljenje ali vsaj preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja. Kliniko ali inštitut zaprosi tudi za mnenje o predvidenem trajanju zdravljenja, pregleda ali preiskave, potrebi po spremstvu, o vrsti prevoza in o zdravniku, bolnišnici ali kliniki, ki bi lahko zagotovila predlagano zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujini.
64. člen
227. člen se spremeni in glasi:
(1)“ Na podlagi mnenja klinike oziroma inštituta, druge zdravstvene dokumentacije in morebitnega pregleda zavarovane osebe izda imenovani zdravnik sklep s katerim odloči o upravičenosti napotitve na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujini. V primeru, da je zavarovana oseba upravičena do zdravljenja, pregleda ali preiskave v tujini, imenovani zdravnik s sklepom odloči tudi o pravici do spremstva in vrsti prevoznega sredstva.
(2) Za izplačilo akontacije potnih stroškov in morebitnih stroškov zdravljenja, pregleda ali preiskave v tujini ter povračilo potnih stroškov in morebitnih stroškov zdravljenja, pregleda ali preiskave v tujini, je pristojna območna enota Zavoda, kjer ima zavarovana oseba urejeno zdravstveno zavarovanje.
(3) Na podlagi sklepa imenovanega zdravnika o upravičenosti napotitve na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujini Direkcija Zavoda izpelje postopek sprejema zavarovane osebe na zdravljenje in drugih s tem povezanih opravil, izda potrdilo o prevzemu stroškov zdravljenja, pregleda ali preiskave v tujini ali zagotovi plačilo akontacije teh stroškov tuji zdravstveni ustanovi in pripravi dokončni obračun stroškov zdravljenja pregleda ali preiskave v tujini.
65. člen
228. člen se spremeni in glasi:
“(1) V primeru, da zdravstveni zavod iz tujine, kjer je bilo opravljeno zdravljenje predlaga, da se prvi kontrolni pregled opravi v tujini, ni potrebno mnenje klinike oziroma inštituta v Republiki Sloveniji. Za morebitne nadaljnje kontrolne preglede v tujini je potrebno izpeljati ponoven postopek, določen za napotitev na zdravljenje v tujini.
66. člen
V 230. členu se:
– drugi odstavek spremeni in glasi:
“(2) Nadomestila plač izplačujejo delavcem v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja njihovi delodajalci. Zavod povrne delodajalcem izplačana nadomestila po predložitvi zahtevka, kateremu morajo priložiti:
– pravilno in popolno izpolnjeno potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela; hrbtno stran navedenega potrdila pa lahko nadomesti računalniško izpisana specifikacija zahtevka, ki vključuje vse podatke, zahtevane na hrbtni strani potrdila, in je potrjena z žigom in podpisom odgovornega delavca pri delodajalcu;
– za drugim odstavkom doda nov tretji odstavek, ki glasi:
“(3) V primeru, ko delodajalec zahteva refundacijo nadomestila za dan, ko delavec prostovoljno daruje kri, je delodajalec zahtevi za refundacijo dolžan priložiti potrdilo na posebnem obrazcu, ki ga predpiše Zavod o tem, da je delavec daroval kri;
– za tretjim odstavkom doda nov četrti odstavek, ki glasi:
“(4) Zavod povrne delodajalcu izplačana nadomestila po predložitvi zahtevka in dokumentacije iz prejšnjih dveh odstavkov. Zavod delodajalcu ne poravna obračunanih nadomestil plač:
– če jih ni izplačal delavcem, ki so bili do njih upravičeni;
– če ni izkazano, da je delodajalec plačal delavcu iz lastnih sredstev nadomestilo plače za 120 delovnih dni v koledarskem letu v primeru začasne nezmožnosti delavca za delo zaradi njegove bolezni ali poškodbe, ali če ne izkaže, da gre za dve ali več zaporednih odsotnosti z dela zaradi iste bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, do 30 dni, in je v posameznem primeru prekinitev med eno in drugo odsotnostjo manj kot 10 delovnih dni (recidiv);
– če v primerih začasne nezmožnosti za delo, ko gre nadomestilo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni odločal imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija, da je zadržanost od dela utemeljena.“
– sedanji tretji odstavek postane peti odstavek.
67. člen
V 231. členu se:
– v uvodnem stavku prvega odstavka črta beseda “za:“ in doda naslednje besedilo: “oziroma na podlagi sklepa imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije. V primeru uveljavljanja nadomestila plače za dan darovanja krvi na podlagi 169. člena zakona o delovnih razmerjih izstavi listino s katero zavarovanec uveljavlja nadomestilo plače zdravstveni zavod, ki opravlja dejavnost jemanja krvi.“
– črtajo 1., 2. in 3. točka prvega odstavka in drugi odstavek;
– spremeni tretji odstavek tako, da glasi: “(3) Listino je potrebno izpolniti v skladu z navodili za njeno izpolnjevanje“.
68. člen
V 232. členu se v drugem stavku drugega odstavka črta beseda “dveh“.
69. člen
V 233. členu se črta drugi odstavek.
70. člen
235. člen se spremeni in glasi:
“(1) Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z ugotovitvijo osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne zadržanosti od dela do 30 dni, lahko v roku 3 dni od dne, ko sta bila z oceno seznanjena, zahtevata presojo s strani imenovanega zdravnika. Ne glede na vloženo zahtevo, se mora zavarovanec ravnati po mnenju osebnega zdravnika. Odločitev imenovanega zdravnika velja le za naprej, za nazaj pa le v primerih iz 233. člena.
(2) Zavarovanec ali delodajalec lahko vložita zahtevo iz prvega odstavka tega člena neposredno pri krajevno pristojnem imenovanem zdravniku Zavoda. V tem primeru imenovani zdravnik zahteva od osebnega zdravnika zavarovančevo medicinsko dokumentacijo. Če zavarovanec ali delodajalec vložita zahtevo za presojo pri osebnem zdravniku, jo mora ta skupaj z medicinsko dokumentacijo posredovati imenovanemu zdravniku Zavoda še isti dan.
71. člen
V 236. členu se:
– v prvem odstavku spremeni prvi stavek tako, da glasi:
“(1) Osebni zdravnik mora zavarovanca vsaj 3 dni pred pretekom zadržanosti od dela, katere ugotavljanje sodi v njegovo pristojnost oziroma v primeru recidiva iz četrtega odstavka 230. člena napotiti k imenovanemu zdravniku Zavoda, če oceni, da še vedno ni sposoben za svoje delo oziroma, da so še podani razlogi za zadržanost od dela zaradi nege ožjega družinskega člana.“
– spremeni se drugi odstavek tako, da glasi:
“(2) O začasni nezmožnosti za delo odloča imenovani zdravnik, ki je pristojen po sedežu osebnega zdravnika zavarovanca.“
72. člen
V 237. členu se:
– v prvem stavku za besedo “zdravnika“ črta beseda “in“ in nadomesti z vejico in za besedo “medicinsko“ doda besedi “in drugo“ in besede “predsednik senata zdravniške komisije I. stopnje“ nadomestijo z besedama: “imenovani zdravnik“,
– tretji stavek spremeni in glasi: “V tem primeru povabi zavarovanca na pregled, sicer pa imenovani zdravnik odloči o začasni nezmožnosti za delo na podlagi medicinske in druge dokumentacije.“
73. člen
238. člen se spremeni in glasi:
(1) “Pregled pri imenovanem zdravniku ali zdravstveni komisiji mora biti opravljen v primeru, če to zahteva zavarovanec.“
(2) “Če se zavarovanec ne odzove na pregled, odloči imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija na podlagi razpoložljive dokumentacije.“
74. člen
239. člen se spremeni in glasi:
(1) “Imenovani zdravnik mora izdati sklep o začasni zadržanosti od dela najpozneje v 15 dneh po prejemu zahteve oziroma predloga osebnega zdravnika.
(2) Sklep imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije, ki ga prejme delodajalec ne sme navajati podatkov o zdravstvenem stanju zavarovanca. Zavarovanec mora ravnati v skladu s prejetim sklepom od dneva prejema sklepa dalje.“
75. člen
240. člen se spremeni in glasi:
(1) “Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata s sklepom imenovanega zdravnika, se lahko zoper sklep pritožita. Pritožba se vloži pri imenovanemu zdravniku, ki je izdal sklep, v roku 15 dni po prejemu sklepa.
(2) Imenovani zdravnik mora zdravstveni komisiji po prejemu pritožbe posredovati vso dokumentacijo o zavarovancu, vključno z izpodbijanim sklepom, praviloma isti dan. Če je imenovani zdravnik osebnemu zdravniku že vrnil zavarovančevo dokumentacijo, zahteva zdravstvena komisija medicinsko dokumentacijo od le-tega.
76. člen
241. člen se spremeni tako, da glasi:
“(1) Zdravstvena komisija lahko pred odločitvijo povabi zavarovanca na pregled. Če se zavarovanec pisnemu vabilu ne odzove, se obravnava njegova zadržanost od dela na podlagi medicinske dokumentacije.“
242. člen se črta.
77. člen
243. člen se spremeni in glasi:
(1) “Če zdravstvena komisija v nasprotju s sklepom imenovanega zdravnika odloči, da so podani razlogi za zadržanost od dela, veljajo takšne ugotovitve praviloma za naprej, za nazaj pa največ od dneva, ki je določen v sklepu imenovanega zdravnika, razen če zdravstvena komisija določi, kdaj je zadržanost od dela nastopila.
(2) Če zdravstvena komisija odloči v nasprotju s sklepom imenovanega zdravnika, da niso podani razlogi za zavarovančevo nezmožnost za delo, velja ta sklep za naprej. V tem primeru ni mogoče odpraviti že uveljavljene zadržanosti od dela.“
78. člen
V 244. členu se:
– besede “zdravniška komisija II. stopnje“ nadomestijo z besedama: “zdravstvena komisija“;
– spremeni drugi odstavek in glasi: “(2) Zavarovanec se mora ravnati v skladu s prejetim sklepom zdravstvene komisije tudi v primeru, če je vložil tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani.“.
79. člen
245. člen se spremeni, tako da glasi:
(1) “Zdravstvena komisija je dolžna izdati svoj sklep o zadržanosti od dela najpozneje v 15 dneh od prejema popolne pritožbe.
(2) Če sklepa ne izda v roku iz prejšnjega odstavka, lahko zavarovana oseba ali delodajalec vložita tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani.“
80. člen
246. člen se spremeni in glasi:
“Sklepi, izdani s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, so za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezni. Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnjega sklepa še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.“
81. člen
247. člen se spremeni tako, da glasi:
“(1) Če je zavarovanec začasno nezmožen za delo dalj časa, mora imenovani zdravnik odločiti o njegovi delazmožnosti praviloma vsaka 2 meseca, razen če že v naprej oceni, da bo upravičena odsotnost z dela trajala dalj časa.
(2) Ne glede na določbo prejšnjega odstavka lahko imenovani zdravnik odloči o zavarovančevi začasni nezmožnosti za delo tudi prej. V tem primeru praviloma pokliče zavarovanca na pregled.“
82. člen
249. člen se črta.
83. člen
250. člen se črta.
84. člen
V prvem odstavku 251. člena se za besedo “osebni“ doda besedi: “ali napotni“.
85. člen
V 252. in 253. členu se besede “poročila o smrti“ nadomestijo z besedami: “dokazila o smrti“;.
Na koncu 252. člena se črta pika in doda besedilo: “, ali izvajalec pogrebne dejavnosti, če ima Zavod z njim sklenjeno posebno pogodbo.“
86. člen
Spremeni se naslov poglavja XIV tako, da glasi: “ORGANI IN IZVEDENCI V POSTOPKIH UVELJAVLJANJA IN VARSTVA PRAVIC“
87. člen
259. člen se spremeni in glasi:
“(1) Za odločanje o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja se uporablja upravni postopek.
(2) V postopkih za uveljavljanje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja opredeljenih v 81. členu zakona odloča imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija.
(3) Območna enota Zavoda na I. stopnji in na II. stopnji Direkcija Zavoda odloča o:
1. pridobitvi, spremembi ali izgubi lastnosti zavarovane osebe;
2. o pravici do nadomestila plače, potnih stroškov, pogrebnine in posmrtnine;
3. zahtevi po povračilu stroškov zdravljenja, ki jih je zavarovana oseba plačala izvajalcu, in meni, da gre za pravico iz obveznega zavarovanja;
4. izgubi pravice do nadomestila plače ali zadržanja nadomestila plače;
5. pravicah iz 80. člena zakona;
6. obveznosti zavarovanca za plačilo prispevkov na podlagi 17. člena pravil;
7. zahtevi zavarovanih oseb iz tretjega odstavka 157. člena in tretjega odstavka 158. člena, katerim so bile v času, ko niso imeli poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov, zadržane njihove pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, za povračilo stroškov zdravstvenih storitev in o zahtevi za izplačilo denarnih dajatev;
8. drugih zahtevah iz obveznega zavarovanja.“
88. člen
V 260. členu se črta besedilo “v delu zdravniške komisije“ in nadomesti z “ne sme odločati kot imenovani zdravnik ali kot član zdravstvene komisije.“ Drugi stavek se črta.
89. člen
Črta se 261. člen.
90. člen
Spremeni se 262. člen tako, da glasi:
“(1) Pri ocenjevanju utemeljenosti oziroma upravičenosti zavarovanih oseb do pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko sodelujejo izvedenci ali izvedenske komisije Zavoda, ki jih imenuje generalni direktor Zavoda.
(2) Izvedenec oziroma izvedenska komisija oblikuje strokovna mnenja, ocene oziroma ugotovitve o zdravstvenem stanju zavarovane osebe, možnostih njegovega izboljšanja, postopkih zdravljenja ali rehabilitacije ter o drugih storitvah, ki bi bile utemeljene. Svoje mnenje morata podati tako, da se na tej podlagi lahko odloči o pravici zavarovane osebe.“
91. člen
V prvem odstavku 263. člena se beseda “izvedenskih“ nadomesti z besedo “svojih“;
92. člen
Črtata se naslov poglavja “XV. VARSTVO PRAVIC“ in 264. člen.
93. člen
265. člen se spremeni in glasi:
“(1) Pri imenovanem zdravniku se postopek uvede na predlog zdravnika ali na zahtevo zavarovane osebe ali delodajalca, postopek za uveljavljanje pravic o katerih odloči območna enota Zavoda pa se lahko uvede na zahtevo zavarovane osebe ali delodajalca.
(2) Zavod lahko uvede postopek po uradni dolžnosti v primerih, ko gre za ugotavljanje pogojev za začetek ali prenehanje obveznega zdravstvenega zavarovanja, zadržanje ali izgubo pravice do nadomestila plače in v drugih primerih, določenih z zakonom in pravili.“
94. člen
266. člen se črta.
95. člen
267. člen se spremeni in glasi:
“(1) Upravni postopek vodi imenovani zdravnik pristojen po sedežu osebnega zdravnika zavarovane osebe oziroma pristojna območna enota Zavoda.
(2) Postopek napotitve na zdravljenje v tujino vodi imenovani zdravnik Zavoda.
96. člen
268. člen se spremeni in glasi:
“(1) Imenovani zdravnik mora o predlogu odločiti najkasneje v 15 dneh od dneva vložitve popolnega predloga oziroma zahteve, Območna enota pa v 30 dneh od dneva vložitve popolne vloge za začetek postopka oziroma od dneva, ko je bil postopek po uradni dolžnosti uveden.“
97. člen
269. člen se črta
98. člen
270. člen se spremeni in glasi:
“(1) Zavarovana oseba ali delodajalec se lahko zoper sklep imenovanega zdravnika pritožita v 15 dneh od dneva vročitve na zdravstveno komisijo Zavoda. Pritožbo se vloži pisno ali ustno na zapisnik pri imenovanem zdravniku, ki je izdal sklep na I. stopnji.
(2) Zavarovana oseba ali delodajalec se lahko pritožita zoper odločbo območne enote v 15 dneh od dneva vročitve na Direkcijo Zavoda, ki vodi upravni postopek na II. stopnji. Pritožba se vloži pisno ali ustno na zapisnik pri območni enoti Zavoda, ki je izdala odločbo.
(3) Sklep oziroma odločba o pritožbi morata biti izdana in vročena stranki brž ko je to mogoče, najpozneje pa v dveh mesecih od dneva prejema popolne pritožbe.“
99. člen
271. člen se črta.
100. člen
V 274. členu se v prvem odstavku besede “predsednik zdravniške komisije I. stopnje“ nadomesti z besedama: “imenovani zdravnik“.
101. člen
V prvem odstavku 276. člena se črta besedilo za besedo “pravil“ in nadomesti z naslednjim besedilom: “uskladiti pravilnik o obrazcih in listinah za uresničevanje obveznega zdravstvenega zavarovanja.“ Drugi odstavek se črta, tretji odstavek postane drugi odstavek.
102. člen
Črta se 277. člen pravil.
103. člen
Črta se tretji odstavek 279. člena.
104. člen
Črta se 280. člen.
105. člen
Črta se 281. člen.
106. člen
Črta se 282. člen.
107. člen
Doda se nov 283. člen, ki glasi:
“(1) Določba drugega odstavka 4. člena teh sprememb in dopolnitev se začne izvajati najkasneje ob spremembi predpisov s področja pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki urejajo krajevno pristojnost. Do takrat vlagajo zavezanci prijave, odjave in sporočajo spremembe med obveznim zavarovanjem pri območni enoti Zavoda, ki je pristojna v skladu s dosedanjim drugim odstavkom 16. člena pravil.
(2) Določba prvega odstavka 44. člena teh sprememb in dopolnitev se začne izvajati najkasneje v 12 mesecih po uveljavitvi sprememb in dopolnitev pravil. Do takrat uveljavlja zavarovana oseba pravico do denarnih dajatev pri enoti Zavoda, pri kateri je prijavljena v obvezno zavarovanje.“
108. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister pristojen za zdravje. Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.
Št. 0201-7/4-2002
Ljubljana, dne 10. decembra 2002.
Predsednica
Skupščine Zavoda
za zdravstveno zavarovanje Slovenije
Ana Mokorel l. r.
Minister za zdravje je dal soglasje k spremembam in dopolnitvam pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja pod št. 5150-1/2002-7 z dne 5. februarja 2002.
