Na podlagi 13. člena Statuta Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (Uradni list RS, št. 87/01 in 1/02) je Skupščina Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na 3. seji dne 23. 5. 2006 sprejela
S P R E M E M B E I N D O P O L N I T V E
Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
1. člen
V Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03 – prečiščeno besedilo, 35/03, 78/03, 84/04, 44/05) se v 2. členu spremenita 21. in 22. točka tako, da se glasita:
»21. nujna medicinska pomoč – zdravstvene storitve, ki jih krije obvezno zdravstveno zavarovanje v celoti in so opredeljene v prvem odstavku 103. člena pravil;
22. nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve – zdravstvene storitve, ki jih uveljavljajo zavarovane osebe na podlagi 25. člena zakona in so podrobneje opredeljene v 101., 102., 103. in 104. členu pravil.«.
Dodata se novi 23. in 24. točka, ki se glasita:
»23. pravni red EU – pravni predpisi Evropskih skupnosti na področju koordinacije sistemov socialne varnosti, ki so neposredno uporabljivi v slovenski zakonodaji;
24. meddržavna pogodba – dvostranski sporazum o socialni varnosti oziroma socialnem zavarovanju.«.
2. člen
V prvem odstavku 22. člena se za 5. točko doda nova 6. točka, ki se glasi:
»6. živil za posebne zdravstvene namene z medicinsko indikacijo z odstranjenimi specifičnimi aminokislinami in drugimi selektivno odstranjenimi sestavinami za zdravljenje bolnikov z vrojenimi motnjami presnove, v skladu z razvrstitvijo v liste, ki jo določi zavod;«.
Dosedanja 6. točka in naslednje se preštevilčijo.
3. člen
V 25. členu se doda nova 9. točka ki se glasi:
»9. stroški prevoza zavarovane osebe iz tujine v domovino.«.
4. člen
34. člen se spremeni tako, da se glasi:
»(1) Zavarovana oseba ima pravico do ortodontskega zdravljenja, ki vključuje tudi izdelavo ustreznega ortodontskega aparata, če je po doktrinarnih opredelitvah ortodontske stroke pri osebi prisotna srednja, težja ali zelo težka oblika nepravilnosti zob in čeljusti. Pravico do takšnega zdravljenja imajo zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti oziroma tudi po tej starostni dobi, če je bila potreba po zdravljenju ugotovljena vsaj 2 leti prej, preden je oseba dopolnila 18. leto starosti.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do zdravljenja iz prvega odstavka tega člena praviloma s snemnim aparatom oziroma z nesnemnim aparatom, le če gre za stanje, ko s snemim aparatom ni mogoče doseči ustrezne korekture nepravilnosti zob in čeljusti. Če nesnemni aparat zahteva zavarovana oseba sama ali njeni starši, pa do njega ni upravičena, ker bi bilo možno nepravilnost zdraviti tudi s snemnim aparatom, ji krije Zavod le stroške za izdelavo in zdravljenje s snemnim aparatom.
(3) Stroške ortodontskega zdravljenja zavarovane osebe, ki je dopolnila 15 let in je zavarovana po eni od točk prvega odstavka 15. člena Zakona, krije obvezno zdravstveno zavarovanje v višini, ki je določeno za zobnoprotetično zdravljenje.«.
5. člen
Doda se nov 34.a člen, ki se glasi:
»34.a člen
(1) Ortodont je dolžan zavarovani osebi pred začetkom zdravljenja pisno pojasniti vse možnosti ortodontskega zdravljenja, njegovo trajanje, nujnost sodelovanja zavarovane osebe glede vzdrževanja ustne higiene, nošenja aparata in prihajanja na kontrolne obiske in zdravstvene ter finančne posledice v primeru, da ne bi spoštovala njegova navodila. Zdravljenje lahko začne, če zavarovana oseba ali njeni straši s temi navodili oziroma zahtevami soglašajo in to potrdijo tudi s svojim podpisom v medicinski dokumentaciji.
(2) Če pozneje med zdravljenjem zavarovana oseba ne ravna po navodilih ortodonta iz prvega odstavka tega člena, lahko ortodont prekine z zdravljenjem na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja. V vsakem primeru pa je dolžan to storiti, če zavarovana oseba:
– več kot 6 mesecev brez upravičenega razloga ne pride na kontrolni pregled, na katerega je bila naročena,
– kljub večkratnim opozorilom osebe ali njenih staršev, ki so tudi evidentirana v dokumentaciji, ne nosi aparata po ortodontovih navodilih;
– ne vzdržuje ustrezne ustne higiene in s tem ogroža lastno oralno zdravje.
(3) O prekinitvi zdravljenja obvesti ortodont osebnega zobozdravnika zavarovane osebe, ki ji na račun Zavoda ne sme izdati nove napotnice za zdravljenje pri drugem ortodontu.«
6. člen
V tretjem odstavku 57. člena se prvi stavek spremeni tako, da se glasi: »Zavod lahko določi najvišjo priznano vrednost za skupine zdravil.«.
Tretji stavek se črta.
7. člen
V peti točki drugega odstavka 58. člena se drugi stavek spremeni tako, da se glasi: »Za bolnike s fenilketonurijo se lahko predpisujejo pripravki z odstranjenimi specifičnimi aminokislinami in z drugimi selektivno odstranjenimi sestavinami tudi po 15. letu starosti.«.
8. člen
Črta se 2. točka prvega odstavka 59. člena.
9. člen
V prvem odstavku 84. člena se črta 4. točka.
V dosedanji 5. točki, ki postane 4. točka, se beseda »kasetofon« nadomesti z besedilom »predvajalnika zvočnih zapisov«.
Doda se nov drugi odstavek, ki se glasi:
»(2) Zavarovana oseba z izgubo vida iz 4. ali 5. kategorije poslabšanja vida (vidna ostrina z najboljšo možno korekcijo) po Mednarodni klasifikaciji bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene (MKB–10), ki obvlada brajevo pisavo, je upravičena do brajevega pisalnega stroja ali brajeve vrstice, če je usposobljena za delo z brajevim pisalnim strojem oziroma brajevo vrstico.«.
10. člen
Drugi odstavek 85. člena se spremeni tako, da se glasi:
»(2) Do digitalnega slušnega aparata je upravičena naglušna zavarovana oseba do 20. leta starosti, če ji digitalni slušni aparat omogoči pomembno boljši razvoj govora, razumevanje in sporazumevanje od standardnega slušnega aparata.«
11. člen
V 1. točki tretjega odstavka 89. člena se za besedo »plastične« doda besedilo »ali silikonske«.
12. člen
V 4. točki drugega odstavka 91. člena se za besedo »inzulinom« doda besedilo »pred načrtovano nosečnostjo,« za besedilom »med nosečnostjo« pa se doda besedilo »in v času dojenja«.
Doda se nov četrti odstavek, ki se glasi:
»(4) Zavarovana oseba je upravičena do nadaljnega zdravljenja z inzulinsko črpalko tudi v primeru, če je inzulinsko črpalko prejela v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja v skladu s 1. točko drugega odstavka tega člena in tretjega odstavka 259. člena, razen v primerih, ko je zavarovana oseba prejela inzulinsko črpalko v izposojo in ne izpolnjuje katerega izmed pogojev iz 2. do 4. točke drugega odstavka tega člena teh pravil.«
13. člen
V prvem odstavku 94. člena se besedilo »po definiciji slepote (3–5 skupina)« nadomesti z besedilom »z izgubo vida iz 3., 4. ali 5. kategorije poslabšanja vida (vidna ostrina z najboljšo možno korekcijo) po Mednarodni klasifikaciji bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene (MKB – 10),«.
14. člen
V prvem odstavku 97. člena se 19. točka spremeni, tako da se glasi:
»19. inzulinsko črpalko zavarovani osebi iz 4. točke drugega odstavka 91. člena teh pravil, vendar največ skupaj za 18 mesecev;«.
Doda se nova 20. točka, ki se glasi:
»20. električni stimulator pri inkontinenci urina.«.
15. člen
Spremeni se naslov VI. poglavja, tako da se glasi:
»VI. PRAVICE ZAVAROVANIH OSEB DO NUJNE MEDICINSKE POMOČI, NUJNEGA ZDRAVLJENJA IN NEODLOŽLJIVIH ZDRAVSTVENIH STORITEV«.
16. člen
Uvodni stavek prvega odstavka 101. člena se spremeni tako, da se glasi: »Zavarovane osebe, ki uveljavljajo pravice na podlagi 25. člena zakona imajo pravice do nujnega zdravljenja in neodložljivih storitev brez doplačil za storitve iz 1., 2., 3. in 4. točke prvega odstavka 23. člena zakona, če gre za:«.
17. člen
Za 102. členom se doda nov 102.a člen, ki se glasi:
»102.a člen
Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravice do nujnega zdravljenja in neodložljivih storitev po 25. členu zakona brez doplačil, če z ustreznimi dokazili utemelji razloge iz 101. in 102. člena pravil in s tem upravičenost do njihovega uveljavljanja pravic na tej podlagi. V tem primeru si mora predhodno pridobiti posebno potrdilo s strani zavoda in tudi soglašati z obsegom pravic, ki je opredeljen v 101. in 102, členu pravil.«.
18. člen
V 103. členu se doda nov prvi odstavek, ki se glasi:
»(1) Nujna medicinska pomoč iz 10. alinee prve točke prvega odstavka 23. člena zakona vključuje storitve oživljanja, storitve potrebne za ohranjanje življenjskih funkcij, za preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja nenadno obolelih, poškodovanih in kronično bolnih. Storitve se zagotavljajo do stabilizacije življenjskih funkcij oziroma do začetka zdravljenja na ustreznem mestu. Nujni reševalni prevozi so vključeni v storitve nujne medicinske pomoči.«
Dosedanji prvi odstavek, ki postane drugi odstavek, se spremeni tako, da se glasi:
»(2) Nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve vključujejo:
– takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, vkolikor je to potrebno,
– oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij,
– zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo,
– zdravljenje zastrupitev,
– storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje,
– zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom predpisano obvezno zdravljenje ali storitve, ki so z zakonom opredeljene kot obvezne in za katere ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama,
– zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, potrebna za zdravljenje stanj iz predhodnih alinej,
– medicinske pripomočke, potrebne za obravnavo stanj iz predhodnih alinej in sicer v obsegu, standardih in normativih, kot jih določajo pravila.«.
Dosedanja drugi in tretji odstavek postaneta tretji in četrti odstavek.
19. člen
V tretjem odstavku 114. člena se 21. točka spremeni tako, da se glasi:
»21. predvajalnik zvočnih zapisov 5 let«.
24. točka se spremeni tako, da glasi:
»24. stalni urinski kateter
– iz lateksa 14 dni
– iz silikona 42 dni«.
V 26. točki se doda nova tretja alinea, ki se glasi:
»– silikonska 3 mesece«.
52. točka se spremeni tako, da se glasi:
»52. elastomerna črpalka največ 7 dni«.
20. člen
115. člen se spremeni tako, da se glasi:
»Medicinsko tehnična pripomočka, ki sta enkratna pravica in zato trajnostna doba ni določena, sta brajev pisalni stroj in brajeva vrstica.«.
21. člen
V 127. členu se v prvem stavku za besedo »tujini« doda besedilo: »v skladu z zakonom in pravili oziroma pravnim redom EU ali meddržavno pogodbo,«.
22. člen
V prvem odstavku 128. člena se besedilo »mednarodna pogodba ne določa drugače« nadomesti z besedilom: »pravni red EU ali mednarodna pogodba ne določata drugače.«.
23. člen
V 129. členu se na koncu prvega odstavka pika nadomesti z vejico in doda besedilo: »razen če pravni red EU ali meddržavna pogodba ne določata drugače.«.
24. člen
V 130. členu se na koncu stavka pika nadomesti z vejico in doda besedilo: »razen če pravni red EU ali meddržavna pogodba ne določata drugače.«.
25. člen
V 131. členu se besedilo »z mednarodno pogodbo« nadomesti z naslednjim besedilom: »s pravnim redom EU ali z meddržavno pogodbo«.
26. člen
V 132. členu se doda nov drugi odstavek, ki se glasi:
»(2) Zavarovana oseba ni upravičena do zdravstvenih storitev v tujini kadar le-te uveljavlja mimo določb členov od 127 do 133.«.
V drugem odstavku, ki postane tretji odstavek, se doda nov drugi stavek, ki se glasi: »To soglasje ni potrebno, če zavarovana oseba uveljavlja storitve dialize in kisikove terapije v državah v katerih velja pravni red EU.«
V tretjem stavku se na koncu stavka pika nadomesti z vejico in doda besedilo: »razen če pravni red EU ali meddržavna pogodba ne določata drugače.«.
27. člen
Prvi odstavek 133. člena se spremeni tako, da se glasi:
»(1) Zavarovana oseba, ki uveljavlja zdravstvene storitve v državi za katero velja pravni red EU ali meddržavna pogodba ima pravice v obsegu in po postopku, ki je določen s pravnim redom EU ali meddržavno pogodbo.«.
V drugem odstavku se za besedo »uveljavlja« doda besedilo: »nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč v državi v kateri ne velja pravni red EU ali«.
28. člen
134. člen se spremeni tako, da se glasi:
»Račun za zdravstvene storitve opravljene v tujini in drugi zahtevki za povračilo, izstavljeni v tuji valuti, se preračunajo v eure po referenčnem tečaju Evropske centralne banke na dan, ko je bil vložen zahtevek.«.
29. člen
V drugem odstavku 136. člena se za besedo »tujini,« besedilo do konca stavka nadomesti z besedilom: »razen pripomočkov iz 94. in 97. člena teh pravil ter pripomočkov pri katerih je potrebna timska obravnava zavarovane osebe ter individualna aplikacija oziroma prilagoditev pripomočka v skladu s tretjim odstavkom 212. člena teh pravil.«.
Tretji odstavek se spremeni tako, da se glasi:
»(3) Zavarovana oseba ima v primeru nabave pripomočka v skladu z drugim odstavkom tega člena pravico do povračila dejanskih stroškov vendar največ do višine cenovnega standarda v obveznem zdravstvenem zavarovanju.«.
30. člen
Četrti odstavek 158. člena se spremeni tako, da se glasi:
»(4) Nujna medicinska pomoč in nujno zdravljenje obsega zdravstvene storitve, opredeljene v prvem in drugem odstavku 103. člena pravil.«.
31. člen
V prvem odstavku 160. člena se na koncu stavka pred piko doda naslednje besedilo: »ter drugega izvajalca.«.
V tretjem odstavku se v prvem stavku črta beseda »fizioterapevtske«. Zadnji stavek se črta.
32. člen
V prvem odstavku 176. člena se za drugim stavkom doda nov stavek, ki se glasi: »Osebni zdravnik, zdravnika specialista seznani z zdravstvenim stanjem bolnika, z izvidi že opravljenih pregledov in z vsemi zdravili, ki jih bolnik prejema.«.
33. člen
V 187. členu se za drugim odstavkom doda nov tretji odstavek, ki se glasi:
»(3) Osebni zobozdravnik izda za ortodontsko zdravljenje za ves čas njegovega trajanja praviloma le eno napotnico. Novo napotnico izda zavarovani osebi le, če se ta preseli, ali se preseli ortodont, ki jo je zdravil oziroma če ta zaradi bolezni, upokojitve ali iz drugih razlogov preneha delati.«.
Dosedanji tretji odstavek postane četrti odstavek.
34. člen
V 188. členu se za prvim odstavkom dodata nova drugi in tretji odstavek, ki se glasita:
»(2) Predlog zobnoprotetične rehabilitacije mora predvideti celotno rehabilitacijo v okviru pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
(3) Predlog zobnoprotetične rehabilitacije iz prvega odstavka tega člena mora zobozdravnik izpolniti v dveh izvodih. En izvod zadrži zase v medicinski dokumentaciji, drugega pa preda zavarovani osebi.«.
Dosedanji drugi odstavek postane četrti odstavek.
35. člen
V tretjem odstavku 192. člena se na koncu besedila doda nov stavek, ki se glasi: »Prav tako je ob pregledu dolžan predpisati na recept vsa novo uvedena, zamenjana oziroma predlagana zdravila v skladu s pooblastilom in v količini, navedeni v 58. členu teh pravil.«.
36. člen
V drugem odstavku 195. člena se na koncu besedila doda nov stavek, ki se glasi: »Odpustni zdravnik ob odpustu predpiše na recept vsa na novo uvedena zdravila, ki jih bolnik potrebuje za nadaljnje zdravljenje v domači ali zdraviliški oskrbi, in sicer po eno, najmanjše pakiranje oziroma največ v količini, ki zadostuje za enomesečno zdravljenje.«.
37. člen
Tretji odstavek 206. člena se spremeni tako, da se glasi:
»(3) Zdravnik mora zavarovani osebi posebej pojasniti, s katere liste so predlagana in predpisana zdravila, katere so omejitve predpisovanja, če se nanašajo na zavarovano osebo in jo opozoriti na možnost zamenjave zdravila v lekarni, kadar gre za zdravilo s seznama medsebojno zamenljivih zdravil, oziroma na morebitno doplačilo.«.
38. člen
V 4. točki drugega odstavka 209. člena se na koncu besedila pika nadomesti z vejico ter doda besedilo: »ki je bilo predpisano za akutno obolenje.«.
39. člen
210. člen se spremeni tako, da se glasi:
»Izjemoma lahko v breme zavoda predpisujejo zdravila na recept zase in svoje družinske člane, ki imajo urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje v Republiki Sloveniji, tudi zdravniki, ki niso osebni zdravniki teh zavarovanih oseb oziroma od teh zdravnikov niso prejeli pooblastila za predpisovanje zdravil na recept in so v vodeni v Bazi podatkov o izvajalcih zdravstvenih storitev Inštituta za varovanje zdravja. Ti zdravniki morajo imeti stalno prebivališče v Republiki Sloveniji. V primeru, da ima zdravnik začasno prebivališče v Republiki Sloveniji, pa mora biti vključen v javno zdravstveno mrežo v Republiki Sloveniji. Tem dodeli zavod na zaprosilo 30 receptnih obrazcev na leto. Ti receptni obrazci imajo žig zavoda. Za predpisovanje zdravil na recepte za osebno rabo veljajo vse omejitve, ki veljajo za predpisovanje zdravil na veljavne receptne obrazce v breme obveznega zavarovanja, opredeljene na listi zdravil. Če predpisovanje na te recepte ni v skladu s pravili, lahko zavod zavrne nadaljnjo izdajo receptov.«.
40. člen
V prvem odstavku 219. člena se v prvem stavku za besedo »državo« za vejico doda besedilo: »za katero velja pravni red EU ali«.
41. člen
220. člen se črta.
42. člen
V 221. členu se v 3. točki prvega odstavka beseda »največ« črta in za besedo »mesece« doda besedilo: »razen za upokojence in po njih zavarovane družinske člane ter otroke do dopolnjenega 15. leta starosti oziroma dopolnjenega 18. leta starosti, če niso sami zavarovanci, po tej starosti pa, če se šolajo do konca rednega šolanja, do enega leta.«.
Drugi odstavek se črta.
43. člen
V 223. členu se v prvem stavku za besedami »razen če ni« črta beseda »z« in doda besedilo: »s pravnim redom EU ali«.
V drugem stavku se za besedo »državah,« doda besedilo: »v katerih ne velja pravni red EU ali«.
Prehodne in končna določba.
44. člen
9. in 13. člen, prvi odstavek 19. člena ter 20. člen teh sprememb in dopolnitev pravil se začnejo uporabljati s 1. 1. 2007.
45. člen
Zavarovane osebe, ki so prejele kasetofon v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja do 1. 1. 2007, so upravičene do predvajalnika zvočnih zapisov po izteku trajnostne dobe, ki velja za kasetofon, to je po 10 letih od njegovega prejema.«.
46. člen
28. člen teh sprememb in dopolnitev pravil začne veljati z dnem uvedbe eura kot plačilnega sredstva v Republiki Sloveniji. Do takrat se preračun iz tuje valute v slovenske tolarje opravi po srednjem tečaju Banke Slovenije na dan, ko je bil vložen zahtevek.
47. člen
Za zavarovane osebe, ki so pričele ortodontsko zdravljenje pred uveljavitvijo teh sprememb in dopolnitev pravil in so že dobile ustrezen aparat, veljajo glede postopkov, ki jih določa prvi odstavek 42. člena pravil enaki pogoji, kot so veljali v času, ko se je njihovo zdravljenje začelo.
48. člen
Te spremembe in dopolnitve pravil se objavijo v Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za zdravje, in začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.
Št. 0201-3/3-2006
Ljubljana, dne 23. maja 2006
Predsednica Skupščine
Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije
Pavlina Svetič l.r.
Minister za zdravje je dal soglasje k spremembam in dopolnitvam Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja pod št. 5150-3/2006-1 z dne 13. julija 2006.
