Na podlagi 6. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 - uradno prečiščeno besedilo in 91/07) in v zvezi s 109. členom in drugim odstavkom 169.a člena Poslovnika državnega zbora (Uradni list RS, št. 92/07 - uradno prečiščeno besedilo) je Državni zbor na seji dne 26. junija 2008 sprejel

1. UVOD
Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva (v nadaljnjem besedilu: Plan) temelji na Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 - uradno prečiščeno besedilo in 91/07; v nadaljnjem besedilu: ZZVZZ) in upošteva smernice zdravstvene strategije Evropske unije Skupaj za zdravje: strateški pristop EU za obdobje 2008-2013 (vir: http://register.consilium. europa.eu/ pdf/sl/07/st14/ st14689.sl07.pdf), ki jo je sprejel Evropski svet v letu 2007.
Večina evropskih držav se v javnem zdravstvu srečuje s pritiski za dodatna sredstva zaradi povečanja cen zdravil in novih bioloških zdravil, uvajanja novih tehnologij za diagnostiko in zdravljenje. Plan s tem namenom poudarja in na prvo mesto postavlja krepitev zdravja in preventivo, upošteva pa tudi pomen rehabilitacije in ponovnega vključevanja že obolelih v delovno okolje, družino in širšo družbo.
Osrednje mesto v sistemu zdravstvenega varstva daje Plan pacientu, ki mora postati enakovreden partner v odnosu do zdravnika in drugih zdravstvenih delavcev, seznanjen s svojimi pravicami in dolžnostmi. Obravnava pacienta mora biti celostna, od spočetja do smrti, vključujoč paliativno oskrbo. Za zadovoljnega pacienta moramo ustvariti razmere za učinkovito in kakovostno delo ter za motivacijo izvajalcev zdravstvenih storitev. Gre za vprašanje organizacije dela, delitve dela med posameznimi ravnmi zdravstvenega varstva, med javnim in zasebnim delom, z upoštevanjem možnosti javno-zasebnega partnerstva. Poudarek mora biti na vidnih rezultatih, ki jih pacienti občutijo, in na kazalnikih, ki omogočajo merjenje kakovosti storitev izvajalcev.
Podaljševanje življenjske dobe in s tem vse večje število ljudi s kroničnimi boleznimi pomembno vplivata na kakovost življenja posameznika in tudi porabo sredstev, namenjenih za zdravstveno varstvo. Na to opozarjata tudi Evropska unija (v nadaljnjem besedilu: EU) in Svetovna zdravstvena organizacija (v nadaljnjem besedilu: SZO). S staranjem prebivalstva se spreminjajo in povečujejo potrebe posameznika po različnih zdravstvenih storitvah. Zaradi usmerjenosti k večji obravnavi pacientov tudi v domačem okolju oziroma na primarni ravni je treba predvsem organizirati različne službe, ki bi bile vsem dostopne in bi zadovoljile potrebe po celostni zdravstveni obravnavi ali integrirani celostni obravnavi. Plan zato posebno pozornost namenja tudi obravnavi te skupine prebivalstva. Poudarja dejavno vlogo pacienta ter interdisciplinarni in integrirani pristop.
Zaradi uresničitve navedenega opredeljujemo ukrepe za delitev dela med primarno, sekundarno in terciarno ravnjo ob ustreznem nadzoru s spodbujanjem prenosa najboljših praks na vse ravni, zagotavljanjem razvoja zdravstvenega varstva na demografsko ogroženih območjih ter s prilagoditvijo zdravstvene dejavnosti novim epidemiološkim razmeram. To so področja, ki bodo ob postavitvi dolgoročnih strategij spodbudila učinkovitost sistema tudi kratkoročno.
Uvajanje telemedicine, telenege, telefarmacije in drugih informacijskih tehnologij bo omogočilo, da bodo specializirani vrhunski strokovnjaki v zdravstvu prevzemali vlogo konzultantov in usklajevalcev ter s tem dvignili kakovost, varnost in obseg zdravstvenih storitev.
Skrajšanje čakalnih dob bo ob pomoči informacijskih tehnologij mogoče doseči z natančnim načrtovanjem dela, naročanjem na določeno časovno enoto, stalnim spremljanjem in posodabljanjem nacionalnega čakalnega seznama ter uporabo slikovnih in diagnostičnih podatkov na spletnih straneh.
Glede na stanje ustnega zdravja prebivalstva, doseženo stopnjo zobozdravstvene dejavnosti in razpoložljive družbene možnosti je treba v Republiki Sloveniji na novo določiti usmeritev zobozdravstvenega varstva. Pomembna je dostopnost za vse državljane, poudarek je treba dati preventivi ter otroškemu in mladinskemu zobozdravstvu. Povečati je treba nadzor in zbirati podatke, ki bodo omogočali ustrezno načrtovanje oziroma ukrepanje.
Slovensko zdravstvo se poleg navedenega srečuje tudi s pomanjkanjem zdravnikov in diplomiranih medicinskih sester, pomanjkljivostmi v znanju vodenja in upravljanja zdravstvenih zavodov ter tudi omejenimi možnostmi odločanja vodstev zdravstvenih zavodov. Menedžment in upravljanje v zdravstvu mora postati osrednja tema kadrovskega razvoja, upravljanja in vodenja javnih zdravstvenih zavodov ter usklajenega delovanja vseh izvajalcev v mreži javne zdravstvene službe (v nadaljnjem besedilu: javna mreža). Ob tem je treba jasno opredeliti razmerja in pravila v odnosu izvajalcev v javni mreži z izvajalci zunaj javne mreže.
Kultura zaposlenih v zdravstvu se mora razvijati predvsem v smislu izboljšanja odnosov ter odgovornosti do pacientov ter zavedanja kakovosti dela in učinkovitega ravnanja s človeškimi, finančnimi in materialnimi viri. Prav zaradi tega je treba v zdravstvo uvesti kulturo poročanja o nevarnih dogodkih brez kaznovanja in sramotenja poročevalca ter pacientom omogočiti pregled nad organizacijo dela in dokumentacijo opravljenih nadzorov. Dobri medsebojni odnosi, spoštovanje različnosti in interdisciplinarnost timov je temeljni pogoj za kakovostno skupinsko delo, še zlasti ob uporabi zahtevnih tehnologij.
Komuniciranje z javnostjo ter obveščanje pacientov na prijazen in razumljiv način bosta pripomogli k zaupanju v sistem zdravstva za vse skupine prebivalstva, še zlasti za posamezne ogrožene skupine, in vplivali na ozaveščanje o skrbi za lastno zdravje.
Uradno priznanje zdravilstva in nadzor nad njim pomenita dopolnjevanje možnosti skrbi za pacienta, če se bo za to odločil.
Nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja (Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije; v nadaljnjem besedilu: Zavod) mora izpeljati reformo lastnega administrativnega poslovanja, znižati stroške in realno oceniti najpogostejše skupine primerljivih primerov (v nadaljnjem besedilu: SPP). Ti morajo spodbujati k učinkovitosti na posameznih področjih in biti hkrati kazalnik te učinkovitosti. Uvedba dodatnih ponudb na področju (prostovoljnega) zdravstvenega zavarovanja, javno-zasebno partnerstvo in vključitev zasebnega kapitala bodo povečali učinkovitost uporabe sredstev ter s tem učinkovitost zdravstvenih storitev in dostopnost do njih.
Dolgoročni razvoj zdravstvenega varstva bo temeljil na strategiji in temeljnih aktih EU ob upoštevanju posebnosti zdravstvenega varstva v Republiki Sloveniji. Ta je predvsem vezan na sistem financiranja, mrežo zdravstvenih domov na primarni ravni, dostopnost do zdravstvenega varstva na demografsko ogroženih območjih in razporeditev izvajalcev ambulantne specialistične in bolnišnične dejavnosti.
Z ustanovitvijo pokrajin bodo pristojnosti in odgovornosti, vključno z vlaganjem, za sekundarno raven lahko prešle na pokrajine. Terciarna zdravstvena dejavnost, pa tudi organizacija in opredelitev nujne medicinske pomoči (v nadaljnjem besedilu: NMP) ter področje epidemiološkega spremljanja in obvladovanja nalezljivih bolezni bodo še naprej ostali v pristojnosti države.
Zbornice in strokovna združenja na področju zdravstva se bodo prilagajala delitvi strokovnih kompetenc in načinov financiranja ter prevzela naloge uvajanja sistemov kakovosti. Reprezentativni sindikati in drugi socialni partnerji ostajajo enakovredni partnerji pri dogovarjanju za delovne razmere in plačno politiko. V zdravstveno varstvo bo bolj vključena tudi civilna družba, ki se s svojo dejavnostjo v zdravstveno varstvo prebivalstva vključuje posredno.
Na področju zdravstvene dejavnosti bo v naslednjem obdobju postal pomemben izziv tudi mobilnost pacientov in zdravstvenih strokovnjakov v EU, kar bo treba upoštevati pri vseh usmeritvah in odločitvah. Na drugi strani pa se zaradi globalizacije srečujemo tudi z nevarnostmi širjenja nalezljivih bolezni in problemom njihovega obvladovanja.
Zdravje postaja sestavni del vseh politik, predvsem finančne, delovne in prometne politike, politike varovanja okolja, kmetijstva in pridelave hrane, izobraževanja, športa in sociale, da tako na vseh področjih naredimo kar največ, da ohranjamo zdravje kot največjo vrednoto.
Sprememba življenjskih razmer in življenjskega sloga je tisti dejavnik, ki lahko poveča kakovost življenja ljudi, njihovo pričakovano zdravo življenjsko dobo in zmanjšanje stroškov zdravstvenega varstva. Varnost, obvladovanje negativnega stresa, neuporaba psihoaktivnih snovi (prepovedane droge, alkohol, tobak), uravnotežena prehrana, redna telesna dejavnost, zdrava spolnost in higiena so ključna področja z zdravjem povezanega vedenja, ki jih kot ozaveščena družba lahko močneje spodbujamo in s tem podaljšamo zdravo življenjsko dobo.
2. USMERITVE NACIONALNEGA PLANA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA
2.1 Vizija
Ozavestiti skrb in odgovornost za zdravje v družbi in pri posamezniku ter organizirati dostopen, kakovosten in dolgoročno vzdržen sistem zdravstvenega varstva, v katerem je pacient partner.
2.2 Poslanstvo
Oblikovanje pogojev in zdravju naklonjenih javnih politik v korist vseh prebivalcev Republike Slovenije.
2.3 Ključni cilj
Ključni cilj Plana so zdravi prebivalci Republike Slovenije, zadovoljni uporabniki in izvajalci zdravstvenih storitev.
2.4 Vrednote
- zdravje: to je največja vrednota posameznika, družine in celotne družbe, ki hkrati pomeni kakovost življenja;
- univerzalnost: dostop do zdravstvenega varstva mora biti omogočen vsakomur;
- enakost: vsakdo ima enake možnosti za čim boljše zdravje;
- solidarnost: vsak prispeva v zdravstveni sistem glede na svojo sposobnost, vsakomur so zagotovljene storitve glede na njegove potrebe;
- vključenost: dejavna vključenost vseh akterjev v sistemu zdravstvenega varstva pri odločanju;
- kakovost: zagotavljanje varne in visokokakovostne celostne zdravstvene obravnave;
- odgovornost: vsi smo odgovorni za svoje lastno zdravje in zdravje drugih, kar se kaže v dejavnem sodelovanju za ohranitev in izboljšanje zdravja ter zagotavljanju delovanja sistema zdravstvenega varstva;
- zaupanje: medsebojno zaupanje in spoštovanje med uporabniki in izvajalci zdravstvenih storitev ter med izvajalci samimi;
- etično ravnanje: etične norme ravnanja v zdravstvenih poklicih morajo segati od spoštovanja življenja do upoštevanja posameznika in njegove volje.
3. PREDNOSTNA RAZVOJNA PODROČJA S CILJI
Prednostna razvojna področja s cilji so:
3.1 Krepitev in varovanje zdravja
- podaljševanje pričakovane zdrave življenjske dobe in povečevanje kakovosti življenja za vse skupine prebivalstva,
- krepitev zdravja in zdravstvena vzgoja,
- zmanjšanje neenakosti v zdravju (med spoloma, posameznimi regijami in posameznimi družbenimi skupinami),
- prepoznavanje in obvladovanje dejavnikov tveganja za zdravje iz okolja,
- krepitev duševnega zdravja in zmanjšanje števila samomorov,
- zmanjšanje zasvojenosti (tobak, alkohol, droge),
- obvladovanje groženj zdravju (nalezljive bolezni, kemijska varnost, varnost pred sevanji),
- dobra pripravljenost na krizne razmere zaradi množičnih nesreč oziroma nalezljivih bolezni večjih razsežnosti,
- zgodnje odkrivanje raka in drugih kroničnih nenalezljivih bolezni,
- izboljšanje ustnega zdravja,
- preprečevanje škodljive izpostavljenosti na delovnem mestu in nastajanja poklicnih bolezni,
- zmanjševanje poškodb in smrti v prometu;
3.2 Zdravstvena dejavnost
- ureditev javne mreže (primarna, sekundarna in terciarna raven, NMP, lekarniška dejavnost, zobozdravstvena dejavnost, patronažno varstvo, dejavnost fizikalne in medicinske rehabilitacije, dejavnost laboratorijske medicine, paliativne oskrbe) kot osrednjega nosilca in izvajalca zdravstvenih storitev,
- učinkovito izvajanje zdravstvenih storitev,
- skrajševanje čakalnih dob,
- prestrukturiranje in opredelitev nove vloge, vsebine dela in odgovornosti izvajalcev zdravstvenih storitev na posameznih ravneh zdravstvenega varstva (poudarjena vloga zdravstvenih domov, Inštituta RS za varovanje zdravja, območnih zavodov za zdravstveno varstvo, bolnišnic, razširjenih strokovnih kolegijev in zdravstvene dejavnosti na terciarni ravni),
- povečanje vloge medicinskih sester in babic pri prevzemanju novih samostojnih vlog pri obravnavi kroničnih bolnikov in zdravih nosečnic,
- povečanje racionalnosti in izkoriščenosti obstoječih zdravstvenih zmogljivosti (kadrov, prostorov, opreme),
- zakonska in organizacijska razmejitev javnega in zasebnega interesa ter dejavnosti izvajalcev v javni mreži,
- zagotovitev varne in visokokakovostne zdravstvene oskrbe in nadzora,
- učinkovito izvajanje medicinske rehabilitacije,
- nadaljnji razvoj neakutne obravnave, ki je namenjena prehodni obravnavi pacientov in zmanjšanju potreb po dolgotrajni oskrbi,
- razvoj patronažnega varstva,
- razvoj dolgotrajne oskrbe,
- učinkovito izvajanje celostne zdravstvene obravnave pacientov s kroničnimi stanji,
- razvoj paliativne oskrbe,
- povečanje odgovornosti vsakega posameznika v zdravstvu, menedžmentu priskrbeti ustrezno orodje pri vodenju ter zagotavljanju ustreznega usposabljanja,
- povečanje motiviranosti zaposlenih v zdravstvu med drugim tudi z ukrepi za spodbujanje nadpovprečnega dela v sodelovanju s socialnimi partnerji,
- izobraževanje zaposlenih v zdravstvu,
- specializacija dejavnosti pri izvajalcih zdravstvenih storitev,
- nova opredelitev vloge zdravstvenih zbornic in strokovnih združenj v sistemu zdravstvenega varstva ter redno spremljanje uspešnosti njihovega dela,
- ureditev javno-zasebnega partnerstva;
3.3 Civilna družba
- sodelovanje civilne družbe v postopkih priprave predpisov s področja zdravstva,
- sodelovanje pri ključnih odločitvah s področja zdravstva,
- sodelovanje s pacienti in njihovimi organizacijami;
3.4 Zdravila in medicinski pripomočki
- regulacija cen zdravil: regulacija najvišjih dovoljenih cen zdravil in odprte možnosti za vključitev vseh plačnikov zdravstvenih storitev v pogajanje s partnerji ter izboljšanje nadzora nad cenami zdravil, ki bremenijo javna in zasebna finančna sredstva, zagotovitev ustreznega vrednotenja zdravil in opredelitev dodane vrednosti zdravila; oblikovanje politike cen, ki zagotavlja upoštevanje specifičnosti majhnega trga; ustrezna povezava načel relativne in stroškovne učinkovitosti zdravil,
- ohranitev kakovostnega nabora zdravil: glede na majhnost trga je posebej pomembno ohraniti kakovosten nabor zdravil ob upoštevanju nacionalnih meril o nujnosti posameznih skupin zdravil glede na njihov vpliv na javno zdravje, krepiti regulative zdravil na področju kakovostnih in dostopnih informacij za paciente ter na področju farmakovigilance oziroma spremljanja vrednotenja in hitrega reagiranja na neželene učinke zdravil; zasnovati sistem primerljivih zdravil na podlagi farmakoterapevtskih lastnosti zdravila in ozaveščene strokovne in splošne javnosti; pristojni organi odločitve v sistemu primerjalnega vrednotenja zdravil sprejemajo v luči prednostnih nalog nacionalnih zdravstvenih programov; povečevati dostopnost do zdravil na majhnih, ekonomsko nezanimivih trgi in skrbeti za nadaljnji razvoj sistema medsebojno zamenljivih zdravil,
- povečanje nadzora nad področjem zdravil in medicinskih pripomočkov: potrebno je tesno sodelovanje farmacevtskega nadzorstva, zdravstvene inšpekcije in tržne inšpekcije za zagotavljanje kakovosti, učinkovitosti in sorazmernosti glede na razdeljene pristojnosti ter podlage enotnega delovanja sistema,
- povečanje konkurenčnosti: glede na posebnosti majhnega trga je posebej pomembno nameniti pozornost razvoju ugodnih razmer na trgu, da bi se izboljšali konkurenčnost in ponudba zdravil (ambulantno predpisanih zdravil, bolnišničnih zdravil, zdravil brez recepta) ter širitev prodajnih kanalov v primeru nekaterih zdravil brez recepta (specializirane trgovine),
- povečanje ozaveščenosti javnosti o:
- racionalni uporabi zdravil,
- pomenu in vrednosti generičnih ter inovativnih zdravil za nacionalni zdravstveni sistem,
- pomenu ustrezne informacije o zdravilih in medicinskih pripomočkih ter dejavni vlogi pacientov pri zdravljenju,
- zagotavljanje kakovostnih, varnih in učinkovitih zdravil na trgu: krepitev regulative zdravil na področju kakovostnih in dostopnih informacij za paciente ter na področju farmakovigilance oziroma spremljanja vrednotenja in hitrega reagiranja na neželene učinke zdravil v smislu izboljšanja rednega poročanja zdravnikov o neželenih učinkih zdravil, vključno z vlogo pacientov v sistemu, izboljšano obvladovanje tveganj zaradi medsebojnega delovanja pri sočasni uporabi različnih zdravil, vključno z ustrezno uporabo možnosti, ki jih ponuja informacijska tehnologija, povezava med udeleženci v sistemu, posebna pozornost je potrebna pri občutljivih skupinah prebivalstva (nosečnice, otroci, starejši);
3.5 Informacijska tehnologija
- uporaba informacijske tehnologije kot temelja za celovito obravnavo pacientov,
- informatizacija zdravstvenega sistema, ki vključuje tudi elektronske laboratorijske napotnice in elektronske izvide,
- razvoj telemedicine;
3.6 Finančni sistem zdravstvenega varstva
- dolgoročna finančna vzdržnost sistema,
- ohranitev ravni javnih izdatkov na povprečju EU,
- povečanje učinkovitosti uporabe vseh virov;
3.7 Investicije in standardizacija
- standardizirati postopke in sistem vodenja investicij,
- postavitev struktur za vodenje in upravljanje investicij,
- priprava enotnih smernic za prostore in opremo,
- zagotavljanje učinkovitega črpanja evropskih sredstev,
- izločitev investicij z ministrstva na javne zdravstvene zavode;
3.8 Komuniciranje z javnostjo
- zagotovitev dvosmernega komuniciranja z javnostjo,
- posodobitev komunikacijskega načrta za morebitne naravne nesreče in izredne razmere.
4. STRATEGIJA RAZVOJA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA
Plan je postavljen v kontekst že sprejete Strategije razvoja Slovenije (vir: http://www.umar.gov.si/projekti /srs/Strategijarazvoja Slovenije.pdf), zdravstvene strategije Evropske unije Skupaj za zdravje: strateški pristop EU za obdobje 2008-2013 ter smernic SZO (vir: Okvirna strategija SZO Zdravje za vse, http://whqlibdoc.who.int /publications/ 9241800038.pdf).
Okvirna strategija SZO Zdravje za vse opredeljuje temeljne vrednote za pripravo politik javnega zdravstva. Med vrednotami je na prvem mestu enakost, kar pomeni, da ima vsakdo enake možnosti za čim boljše zdravje. Ta vrednota zavezuje oblikovalce zdravstvene politike, da določijo primerne prednostne naloge. Zdravstvene politike, ki temeljijo na upoštevanju načela enakosti, zagotavljajo, da so zdravstvene storitve enakomerno dostopne prebivalstvu ter da je posebna pozornost namenjena revnim in drugim ranljivim skupinam ter skupinam, ki živijo na obrobju družbe. Okvirna strategija Zdravje za vse kot pomembno vrednoto opredeljuje tudi solidarnost, ki pomeni predvsem, da vsak posameznik prispeva v zdravstveni sistem glede na svojo sposobnost in da so vsakomur zagotovljene storitve glede na potrebe. Solidarnost pomeni tudi način doseganja enakosti, saj pomaga pri uravnoteženju vpliva različnih determinant zdravja in dostopnosti do zdravstvenih storitev. Enakost in solidarnost sta neposredno povezani s tretjo vrednoto, to je vključenost. Dejavna vključenost posameznikov in različnih organizacij v zdravstvenem sistemu bistveno izboljšuje kakovost odločanja.
Dopolnjena okvirna strategija Zdravje za vse iz leta 2005 (vir: http://www.euro.who.int/ document/e87861.pdf) še posebej poudarja usmeritve za doseganje najboljšega zdravja vsakega posameznika in za zmanjševanje razlik v zdravju. Medtem ko je za izboljšanje zdravja nujno potrebna dejavna vloga vsakega posameznika, so temeljni pogoj za boljše zdravje usklajeni večsektorski in medsektorski pristopi, ki vplivajo na determinante zdravja. Vsak del družbe je odgovoren za učinke, ki jih imajo njegove dejavnosti na zdravje.
Zdravje je prednostna naloga pri opredeljevanju in izvajanju vseh politik in dejavnosti EU. Ustanovna pogodba (Pogodba o ustanovitvi Evropske skupnosti, vir: http://eur-lex.europa.eu /LexUriServ/site/sl /oj/2006/ce321 /ce32120061229sl 00010331.pdf) v 152. členu določa, da mora biti pri opredeljevanju in izvajanju vseh politik in dejavnosti Skupnosti zagotovljena visoka raven varovanja zdravja in zdravstvenega varstva.
Države članice morajo na tem področju dejavno sodelovati s sprejemanjem ukrepov, namenjenih predvsem spodbujanju, usklajevanju ali dopolnjevanju nacionalnih ukrepov na področju varovanja in izboljšanja zdravja ljudi, zmanjševanju škode zaradi odvisnosti od drog, zlorabe alkohola in zlasti boja proti tobaku, obvladovanju najtežjih obolenj in čezmejnemu ogrožanja zdravja, spodbujanju čezmejnega sodelovanja in izmenjavi dobrih praks.
Evropska zdravstvena politika je pred pomembnimi skupnimi razvojnimi izzivi, zlasti z ukrepi za zmanjševanje razlik v zdravju, prilagajanje demografskim spremembam, zmanjševanje kroničnih nenalezljivih bolezni, večjo mobilnost zdravstvenega osebja in pacientov, obvladovanje čezmejnih in globalnih zdravstvenih groženj, zagotavljanje varnosti pacientov, hiter razvoj medicinskih tehnologij in nujnost ohranjanja dolgoročno vzdržnih, kakovostnih in socialno naravnanih zdravstvenih sistemov, ki bodo pripomogli h gospodarskemu razvoju in hkrati ustrezno odgovorili na vse večja pričakovanja ozaveščenih državljanov.
Sprejetje pristopa, ki preusmerja poudarek na preventivne ukrepe, je sestavni del strategije držav članic za zmanjšanje ekonomske obremenitve nacionalnih sistemov zdravstvenega varstva, saj spodbujanje zdravja in preventiva znatno prispevata k zmanjšanju stroškov zdravstvenega varstva ter s tem k finančni vzdržnosti sistema.
Konec leta 2007 sprejeta zdravstvena strategija EU Skupaj za zdravje: strateški pristop EU za obdobje 2008-2013 je potrdila zavezanost držav članic in Skupnosti k spoštovanju skupnih vrednot in načel zdravstvene politike, zagotavljanju možnosti za uresničevanje pravic in odgovornosti državljanov v skrbi za lastno zdravje v vseživljenjskem obdobju, njihovem dejavnem vključevanju v odločanje in prilagajanje zdravstvenega varstva potrebam pacientov, zmanjševanju neenakosti v zdravju med posameznimi družbenimi skupinami in regijami, upoštevanju naložb v zdravje kot pogoja gospodarskega razvoja in doslednemu vključevanju zdravja v politike na vseh ravneh na podlagi znanstvenih dokazov in preverjenih metodologij ocenjevanja vplivov.
Doseganje temeljnih strateških ciljev EU - dobro zdravje v starajoči se družbi, varovanje državljanov pred grožnjami za zdravje, vzdržni in prilagodljivi zdravstveni sistemi ter razvoj novih tehnologij - je predvsem odvisno od sodelovanja med nacionalnimi politikami in delovanjem na ravni EU.
Strategija razvoja Slovenije (vir: http://www.slovenijajutri.gov.si /fileadmin/urednik/dokumenti/ strategija_razvoja _slovenije.pdf), ki opredeljuje vizijo in cilje razvoja Republike Slovenije ter pet prednostnih razvojnih nalog z akcijskimi načrti, v ospredje nove strategije postavlja celovito blaginjo vsakega posameznika. Strategija se ne osredotoča samo na gospodarska vprašanja, temveč vključuje tudi socialna, okoljska, politična, pravna in kulturna razmerja.
Razvojna naloga Povezovanje ukrepov za doseganje trajnostnega razvoja se dotika tudi zagotavljanja optimalnih pogojev za zdravje. Ti so dosegljivi s povezovanjem ukrepov in pogojev za varovanje zdravja v sektorske politike, zmanjševanjem razlik v zdravju med regijami in skupinami prebivalstva, spodbujanjem zdravih vedenjskih vzorcev in preprečevanjem zgodnje obolevnosti, izboljšanjem dostopnosti in kakovosti zdravstvenih storitev ter posodobitvijo zdravstvenih zmogljivosti.
Strategija razvoja Slovenije za področje Zdravje kot del kakovosti življenja predvideva oblikovanje usmeritev za varovanje in krepitev zdravja ter zmanjševanje razlik v zdravju med regijami in skupinami prebivalcev; pripravo in uresničevanje programov varovanja zdravja s področja življenjskega sloga (prehranska politika, telesna dejavnost, alkohol, kajenje idr.); povečanje učinkovitosti sistema v smislu izboljšanja dostopnosti in kakovosti zdravstvenih storitev ter okrepitev preventivnih zdravstvenih programov; posodobitev zdravstvenih zmogljivosti na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti, še zlasti organizacijsko posodobitev NMP.
5. Kazalniki in trendi zdravstvenega stanja in zdravstvenega varstva
5.1 Demografski kazalniki
Pričakovano trajanje življenja ob rojstvu se je v Republiki Sloveniji v zadnjih petindvajsetih letih podaljšalo, in sicer za 6 let pri ženskah in 6,5 leta pri moških ter je v letu 2005 znašalo 77,5 leta, in sicer 74 let za moške in 81 let za ženske.

5.2 Kazalniki zdravstvenega stanja
5.2.1 Umrljivost in vodilni vzroki smrti
Glavni vzroki umrljivosti v Republiki Sloveniji so podobni kot v državah EU-15: na prvih treh mestih so bolezni srca in ožilja, rak in poškodbe. Stopnji umrljivosti zaradi bolezni srca in ožilja ter poškodb oziroma zunanjih vzrokov smrti sta se v zadnjih letih pomembno zmanjšali.

5.2.2 Prezgodnja umrljivost
Prezgodnja umrljivost je kazalnik, s katerim posebej prikazujemo umrljivost pred 65. letom starosti.
Prezgodnja umrljivost je pri moških v Republiki Sloveniji večja kot pri ženskah. V obdobju od leta 1997 do leta 2005 je bilo med vsemi umrlimi dobra četrtina mlajših od 64 let in kar 70 odstotkov med njimi je bilo moških.
Vodilni vzroki prezgodnje smrti so bili skupina rakavih bolezni, bolezni srca in ožilja ter zunanji vzroki obolevnosti in umrljivosti. Skupaj so tvorili skoraj tri četrtine vseh prezgodnjih smrti.

5.2.3 Bolezni srca in ožilja
Bolezni srca in ožilja so najpogostejši vzrok smrti v razvitih državah in eden glavnih vzrokov obolevnosti in zmanjšane kakovosti življenja. V Republiki Sloveniji s 3,59 umrlih na 1000 prebivalcev v letu 2006 so najpogostejši vzrok smrti in bolnišničnih obravnav ter šesti najpogostejši vzrok obravnav v primarnem zdravstvenem varstvu. Razširjenost bolezni srca in ožilja narašča s starostjo in so po 70. letu starosti najpogostejši vzroki smrti pri moških in ženskah.
5.2.4 Rakave bolezni
Rakave bolezni postajajo v Republiki Sloveniji vedno večji javnozdravstveni problem. Letno število novih primerov se hitro povečuje - med letoma 1992 in 1994 ter 2002 in 2004 se je incidenca (število novih primerov na časovno enoto) povečala za 39 odstotkov, število umrlih pa za 14 odstotkov med moškimi in za 12 odstotkov med ženskami. Čeprav pogosto videne kot bolezni poznega življenjskega obdobja, so med prezgodaj umrlimi že nekaj časa na prvem mestu in pomembno prispevajo k skrajšanju pričakovanega trajanja življenja v srednjem življenjskem obdobju, saj se pojavljajo bolj zgodaj kot bolezni srca in ožilja in so jih tudi že prehitele po umrljivosti. Tako rakave bolezni prispevajo skoraj eno četrtino vseh prezgodaj izgubljenih let življenja v letu 2005. Kljub temu pa se kažejo pozitivni učinki pri preživetju, katerega ključni determinanta sta uspešnejše zgodnje odkrivanje in zdravljenje.
5.2.5 Poškodbe
V primerjavi z boleznimi obtočil in drugimi kroničnimi boleznimi poškodbe prizadenejo nesorazmerno velik delež otrok in mlajših odraslih in so glavni vzrok umrljivosti otrok, mladostnikov in odraslih do 40. leta starosti. To uvršča poškodbe na vodilno mesto po bremenu, saj prispevajo kar 30 odstotkov k vsem prezgodaj izgubljenim letom življenja. V ospredju sta predvsem samomor in umrljivost v prometnih nezgodah. Prezgodnje smrti pomenijo veliko izgubo človeškega kapitala in ekonomsko izgubo za družbo, saj zaradi prezgodnjih smrti zaradi poškodb v Republiki Sloveniji vsako leto po podatkih Inštituta za varovanje zdravja RS (v nadaljnjem besedilu: IVZ) izgubimo 134 milijonov evrov mogočega zaslužka, vplivajo pa tudi na demografska gibanja v Republiki Sloveniji, saj zaradi poškodb izgubljamo predvsem otroke in mlade ljudi.
5.2.6 Duševno zdravje
Po podatkih Evropske komisije kar 27 odstotkov odraslih Evropejcev trpi za eno od oblik duševnih motenj. Med številnimi oblikami duševnih motenj je najbolj razširjena depresija, saj je v svetu glavni vzrok invalidnosti in je na četrtem mestu bremena bolezni. Trendi kažejo na naraščanje depresivnih motenj. Po projekcijah bo depresija do leta 2020 postala najpogostejši vzrok bolezni v razvitem svetu.
Pogostost depresivnih motenj v Republiki Sloveniji ni natančno znana. Podatki iz slovenske ankete kažejo, da 16 odstotkov vprašanih v zadnjem letu opaža znake, ki bi ustrezali depresiji. Glede na to, da nezdravljena depresija pripelje do manj kakovostnega življenja, pogosto pa tudi do samomora, bi bilo treba temu problemu nameniti več pozornosti. V povprečju imamo v Republiki Sloveniji 600 samomorov na leto, kar Republiko Slovenijo uvršča med najbolj ogrožene države. Skrb vzbujajoče je tudi to, da se po podatkih SZO za leto 2003 Republika Slovenija v standardizirani stopnji umrljivosti zaradi samomora oseb, starejših od 65 let, uvršča na prvo mesto.
5.3 Območne razlike v zdravju
V Republiki Sloveniji se je v prehodnem obdobju nadaljevala neenakomerna gospodarska razvitost regij z razlikami v indeksu človekovega razvoja, ki se po podatkih IVZ giblje med 0,851 na zahodu države in 0,819 na vzhodu države, razlikami v deležu upravičencev do denarnih socialnih pomoči in indeksu razvojne ogroženosti. Po podatkih nacionalne raziskave o dejavnikih tveganja za kronične nenalezljive bolezni je prevalenca tveganega vedenja praviloma višja v regijah vzhodne Slovenije. Razlike v socialnoekonomskih kazalnikih in prevalenci tveganega vedenja med regijami sovpadajo z razlikami v zdravstvenem stanju. Prevalenca bolezni srca in ožilja, možganske kapi in sladkorne bolezni narašča v regijah od zahoda proti vzhodu Slovenije.
Tudi razlike v umrljivosti so povezane s socialnoekonomskimi dejavniki in izobrazbo, saj so stopnje umrljivosti v posameznih regijah obratnosorazmerne z bruto domačim proizvodom na prebivalca, z deležem študentov med prebivalci, starimi od 19 do 26 let, deležem prebivalcev z visokošolsko izobrazbo in netoplačo na zaposlenega ter premosorazmerne z registrirano in dolgotrajno brezposelnostjo, stopnjo prejemnikov denarne socialne pomoči ter indeksom ogroženosti. Stopnje umrljivosti, ki pomenijo najtežjo obolevnost med prebivalci, so bile v obdobju 2001 do 2005 razen notranjske regije višje v vzhodnem kot zahodnem delu Slovenije. Razlika med regijami z najvišjo (Pomurje in Notranjska) in najnižjo stopnjo umrljivosti (Gorenjska, Goriška in Primorska) je znašala pet umrlih na 1000 prebivalcev.
5.4 Zdravje skupin prebivalstva
5.4.1 Reproduktivno zdravje
Zdravstvena tveganja žensk se v različnih starostnih obdobjih razlikujejo, vendar je velik del bremena povezan prav z reproduktivnim zdravjem. Ženske so ogrožene zaradi svoje reproduktivne vloge, pa tudi zaradi bolezni, ki so značilne le zanje (rak dojke in ženskih spolnih organov, zapleti v nosečnosti ter drugo). Tako so pri ženskah bolezni in stanja, povezana z reprodukcijo in reproduktivnimi organi, med pomembnejšimi vzroki za obisk v primarnem zdravstvenem varstvu. Po pogostnosti prevladuje skupina nevnetnih, sledijo pa jim vnetne bolezni ženskih medeničnih organov. Prav tako so pri ženskah, predvsem mlajših, bolezni reproduktivnih organov ter bolezni in stanja, povezana z nosečnostjo, tudi med pomembnejšimi vzroki za napotitev na sekundarno oziroma terciarno raven obravnave ter na bolnišnično zdravljenje.
Rodnost v Sloveniji je v zadnjih dvajsetih letih prejšnjega stoletja izrazito upadla in je kljub temu, da se je ta trend po letu 2000 ustavil, ena najnižjih v EU.
Upadla je tudi stopnja splavnosti. Najvišja je bila leta 1982, ko je znašala 41,2 splava na 1000 žensk v rodni dobi, nato se je pričela zniževati in je v letu 2006 znašala le še 11,3 na 1000 žensk v rodni dobi. Republika Slovenija spada glede stopnje splavnosti v povprečje med članicami EU.
Zmanjševanje splavnosti je povezano z večjo uporabo zanesljive kontracepcije, ki se je še posebej povečala pri mladostnicah. Glede na to je število nosečnosti pri mladostnicah po podatkih IVZ pomembno upadlo.
Izvajalci predporodnega zdravstvenega varstva so večinoma ginekološki timi primarnega reproduktivnega zdravstvenega varstva, saj je manj kot desetina bodočih mamic za vodenje nosečnosti napotenih na terciarno raven. Povprečna starost vseh porodnic znaša že več kot 29 let in se še vedno povečuje. Z večanjem deleža starejših nosečnic narašča tudi število zapletov v nosečnosti. V obdobju 2003-2005 je bilo med nosečnostjo zdravljenih v bolnišnici 18 odstotkov nosečnic. Stopnja spontane splavnosti in primerov drugih patoloških oblik nosečnosti v zadnjem desetletju počasi narašča, prav tako tudi delež teh primerov med vsemi registriranimi nosečnostmi. V povprečju smo imeli v zadnjih letih nekaj več kot 5 spontanih splavov ter drugih patoloških oblik nosečnosti ter 0,7 primera zunajmaternične nosečnosti na 1000 žensk v rodni dobi.
Skoraj 93 odstotkov otrok, rojenih v letih 2003-2005, je bilo donošenih in le 0,6 odstotka rojenih pred 28. tednom nosečnosti, porodno težo, nižjo od 2500 gramov, pa je imelo nekaj manj kot 6 odstotkov otrok. Otroci iz večplodnih nosečnosti so predstavljali 3,5 odstotka vseh rojenih otrok, njihov delež pa je bil skoraj polovico višji kot pred desetimi leti.
Mrtvorojenost je v Republiki Sloveniji v zadnjem desetletju razmeroma visoka in ne kaže značilnega trenda upadanja. V obdobju 2002-2006 je znašala 5,3 na 1000 rojstev, kar je več od povprečja držav EU. Mrtvorojeni otroci so predstavljali dobrih 70 odstotkov vseh perinatalnih smrti.
Zgodnja neonatalna umrljivost je bila v istem obdobju nizka (2,2 na 1000 živorojenih), kar je za približno petino manj kot pred desetimi leti ter manj od povprečja v EU. Perinatalna umrljivost ne glede na porodno težo se v zadnjih desetih letih giblje med 6,1 in 9,2 na 1000 rojstev, perinatalna umrljivost otrok, težjih od 1000 gramov, pa med 3,5 in 5,7 na 1000 rojstev. V obdobju 2002-2006 je slednja v povprečju znašala 4,4 na 1000 rojstev, kar Republiko Slovenijo uvršča med uspešnejše države v EU.
Maternalna umrljivost je eden najpomembnejših kazalnikov uspešnosti delovanja sistema zdravstvenega varstva. V Republiki Sloveniji v zadnjih dvajsetih letih nismo dosegli pomembnejšega napredka pri znižanju stopnje maternalne umrljivosti. Najnižja do zdaj je bila v začetku devetdesetih let. V zadnjem preučevanem obdobju (2003-2005) znaša 9,4 maternalne smrti na 100.000 živorojenih otrok, in čeprav je nižja kot v predhodnem triletnem obdobju ter primerljiva z rezultati razvitega sveta, še vedno precej zaostajamo za najuspešnejšimi državami na tem področju.
Med desetimi najpogostejšimi rakavimi obolenji pri ženskah so kar trije raki ženskih spolnih organov (rak materničnega telesa na 5. mestu, rak materničnega vratu na 6. mestu in rak jajčnika na 9. mestu) ter rak dojke, ki zavzema vodilno mesto. V povprečju je v obdobju 2000 do 2004 za rakom dojke zbolelo 1030 žensk letno (101 na 100.000 prebivalk). Povprečna incidenčna stopnja raka materničnega telesa je znašala 28,0 na 100.000 žensk, povprečna incidenčna stopnja raka materničnega vratu pa 19,6 na 100.000 prebivalk (vir: Onkološki inštitut, 2007).
Za izboljšanje kazalnikov reproduktivnega zdravja je treba poskrbeti za sistematično ozaveščanje in obveščanje mladih, za čim boljšo dostopnost do reproduktivnega zdravstvenega varstva za vse ženske ter za načrtovanje, posodabljanje in izvajanje preventivnih programov na tem področju. Pare je treba motivirati, da starševstvo načrtujejo, prizadevati si je treba za čim širši izbor in dostopnost kontracepcijskih metod med celotnim rodnim obdobjem. Prav tako je ženske treba izobraževati o možnih zapletih v nosečnosti in v poporodnem obdobju ter drugih tveganjih na področju reproduktivnega zdravja.
5.4.2 Zdravje otrok in mladostnikov
V Republiki Sloveniji imamo zelo nizko stopnjo umrljivosti dojenčkov v primerjavi z drugimi državami, vendar ostaja veliko zdravstvenih težav v obdobju otroštva in mladostništva. Velika težava ostajajo poškodbe, ki so glavni vzrok umrljivosti. Naraščajo bolezni, kot so alergije, astma in sladkorna bolezen, veliko težav je na področju duševnega zdravja, kar bo v prihodnje ključno vplivalo na zdravje odraslih. Med šolarji in mladostniki je v primerjavi z drugimi starostnimi skupinami malo resnih bolezenskih stanj, vendar je pojav različnih bolezenskih znakov kar pogost. Velikokrat se kažejo znaki izpostavljenosti stresu.
V tem življenjskem obdobju se oblikuje življenjski slog od prehranskih navad, kajenja tobaka, pitja alkohola, telesne dejavnosti do spolnega vedenja.
Stanje v Republiki Sloveniji kaže, da je treba zmanjšati tveganje za nastanek nezdravega življenjskega sloga in s tem tveganje za nastanek bolezni.
5.4.3 Zdravje aktivnega prebivalstva
Za oceno zdravstvenega stanja aktivne populacije so pomembni kazalniki nezmožnosti za delo zaradi zdravstvenih razlogov, na katere pa vpliva tudi delovno in socialno okolje. Najvišje vrednosti nad 5 odstotkov povprečno odsotnih delavcev so bile dosežene sredi devetdesetih let prejšnjega stoletja.
Podatki kažejo, da slovenski delavci zbolevajo in se upokojujejo zaradi poškodb pri delu, pa tudi zunaj dela ter predvsem zaradi bolezni mišično-skeletnega sistema in duševnih oziroma vedenjskih motenj. Nenavadna je tudi visoka odsotnost z dela nosečih žensk, ne gre pa spregledati tudi pojava kroničnega stresa in pogoste izgorelosti delavcev.
Delovno aktivno prebivalstvo je poleg že omenjenih ergonomskih obremenitev izpostavljeno tudi kožnim in respiratornim alergenom, karcinogenom, organskim topilom in tudi hrupu.
Treba je na novo opredeliti vlogo Kliničnega inštituta za medicino dela, prometa in športa ter poskrbeti za popolno neodvisnost dejavnosti medicine dela pri delodajalcih. Poskrbeti je treba tudi za boljše komuniciranje med predpostavljenimi in zaposlenimi na samem delovnem mestu. Pri tem pa ne gre spregledati tudi odgovornosti zaposlenih in jo ustrezno opredeliti tudi v zakonodaji.
Med vzroki za izgubljene dneve zaradi nezmožnosti za delo so na prvem mestu poškodbe in zastrupitve, od katerih jih nekaj manj kot dve tretjini nastaneta zunaj dela, to je doma ali v prostem času. Na drugem mestu po količini izgubljenih dni je skupina mišično-kostnih bolezni. Največ primerov odsotnosti je zaradi bolezni dihal, med katere se uvrščajo tudi razna prehladna obolenja, vendar pa so to kratkotrajne odsotnosti.
Med odsotnimi je več žensk. Odsotnost se povečuje s starostjo delavcev, kar je posledica pogostejšega pojavljanja kroničnih bolezni.
Najhujše okvare zdravja privedejo do zmanjšane zmožnosti za delo, zaradi katere zaposleni postanejo invalidi. Glavni vzroki za popolno upokojitev so v več kot četrtini primerov iz skupine duševnih in vedenjskih motenj, sledijo rakave bolezni, srčno-žilne in kostno-mišične bolezni. Najštevilnejše so invalidnosti zaradi bolezni mišično-skeletnega sistema, vendar zaposleni s temi okvarami večinoma ostajajo delno delovno aktivni. Zmanjšana zmožnost za delo in upokojitev sta lahko tudi posledica poklicnih bolezni.
Zaradi družbenih stereotipov, da je vloga pacienta primernejša za ženske, otroke in starejše, ženske v povprečju slabše ocenjujejo svoje zdravje kot moški in so bolj pripravljene priznati bolezenska stanja, kar velja za fizične in psihosomatske težave. Anketirane ženske zaradi vseh vzrokov, razen zaradi poškodb in zastrupitev, pogosteje obiskujejo zdravnika, saj trikrat ali večkrat v letu obišče zdravnika 43 odstotkov žensk in le 33 odstotkov moških, poleg tega 53 odstotkov žensk letno obišče ginekologa.
Ženske bolj skrbijo za svoje zdravje, kar potrjujejo podatki nacionalne raziskave o dejavnikih tveganja za kronične nenalezljive bolezni v starosti 25 do 64 let, ki kažejo, da je odstotek kadilk (20,1 odstotka) nižji kot kadilcev (28,1 odstotka), delež oseb, ki se zelo nezdravo prehranjujejo je 1,5-krat višji pri moških kot pri ženskah, odstotek čezmernega pitja alkoholnih pijač pa 4.-krat višji pri moških kot pri ženskah. Po drugi strani pa je pri ženskah 1,4-krat višji odstotek nezadostne telesne dejavnosti in 1,3-krat višji odstotek tveganega stresnega vedenja, kar je pogosto povezano s pomanjkanjem časa zaradi obremenitev doma in na delovnem mestu.
Zaradi bolj zdravega načina življenja je med ženskami manj čezmerno prehranjenih oseb in oseb s sladkorno boleznijo kot pri moških, prav tako je prevalenca miokardnega infarkta 4-krat, možganske kapi pa dvakrat nižja pri ženskah kot pri moških v omenjeni starosti.
Ženske in moški najpogosteje umirajo zaradi bolezni srca in žilja, med odraslimi je tako med raki ravno tako najpogostejši vzrok smrti rak prebavil, sledi pa mu rak dojke. Tveganje, da bodo umrle zaradi bolezni, ki sta izrazito povezani s kajenjem, to sta pljučni rak in kronična obstruktivna pljučna bolezen, je pri ženskah štirikrat nižje kot pri moških. Prav tako je štirikrat nižje tveganje za samomor in smrt zaradi prometnih nezgod. Za smrt zaradi bolezni jeter in različnih nezgod, ki so povezane s čezmernim uživanjem alkohola, ishemične bolezni srca in raka prebavil, pa je tveganje dvakrat manjše.
5.4.4 Zdravje starostnikov
Že nekaj desetletij se v starostni strukturi prebivalstva povečuje delež ljudi, starejših od 65 let. Družbeno drevo življenja že dolgo nima več oblike trikotnika, ki je znak naraščanja prebivalstva, ampak ima obliko gobe, ki predstavlja družbo z nizkim številom otrok in visokim številom dolgo živečih starih ljudi. Govorimo o staranju prebivalstva, ki se bo verjetno nadaljevalo še v prihodnja desetletja.
V zdravstvenem varstvu starostnikov je verjetno najpomembnejše to, da potrebujejo več zdravstvenih storitev kot druge starostne skupine. Največ je in bo kroničnih bolezni, predvsem bolezni srca in ožilja, dihal, gibal, raka in presnovnih bolezni, številne pa so tudi poškodbe, zlasti zlomi in padci. To starostno obdobje zaznamujejo tudi različne oblike demenc in depresij.
5.5 Zdravstveno varstvo
5.5.1 Obravnave na primarni ravni
V letu 2005 je bilo v zunajbolnišničnem zdravstvenem varstvu na primarni ravni opravljenih več kot 10.300.000 obiskov pri zdravnikih in drugih dejavnosti (pri tem niso všteti kratki obiski), pri čemer jih je devet desetin prvih in ponovnih kurativnih obiskov ter le dobra desetina preventivnih obiskov in dejavnosti. Število obiskov je bilo med letoma 2000 in 2005 stabilno, po rasti za 30 odstotkov, do katere je prišlo v devetdesetih letih. Tako je bil vsak prebivalec v letu 2005 pri zdravniku na primarni ravni v povprečju 4,6-krat zaradi bolezni in vsak drugi prebivalec enkrat zaradi preventivnega obiska. Največ obiskov je bilo pri dojenčkih (7,2 obiska na dojenčka) in pri starostnikih nad 65. letom (6,9 obiska na starostnika). Najmanj obiskov je bilo v starostni skupini 10−19 let, in sicer 3 na otroka.
Najpogostejši razlogi, zaradi katerega obiščejo prebivalci zdravnika, so bolezni dihal, infekcijske in parazitarne bolezni, bolezni kože in podkožja, poškodbe in zastrupitve ter bolezni sečil in spolovil, ki se jim že zgodaj pridružijo bolezni mišično-skeletnega sistema ter endokrine, presnovne in prehranske motnje, predvsem težave s previsoko telesno težo in zvišanimi maščobami v krvi ter bolezni ščitnice in vse večja incidenca sladkorne bolezni. Vse večja težava med mlajšimi prebivalci so alergijske bolezni. Starejše življenjsko obdobje zaznamujejo bolezni srca in ožilja, bolezni prebavnega trakta, pri moških težave, povezane s prostato, in pri ženskah z rodili.
5.5.2 Ambulantne specialistične obravnave na sekundarni in terciarni ravni
Ker je v Republiki Sloveniji uveljavljen sistem izbranega osebnega zdravnika, ki tudi presoja o napotitvi na sekundarno in terciarno raven, sta pomembna kazalnik števila napotitev iz osnovnega zdravstva in delež napotitev med vsemi obiski. Med letoma 2001 in 2006 je delež napotitev med vsemi obiski vztrajno upadal, in sicer se je znižal s skoraj 11 odstotkov leta 2001 na dobrih 8 odstotkov leta 2006. Rast števila obiskov pri specialistu se je upočasnila zaradi manjšega naraščanja števila ponovnih obiskov. Struktura obiskov v obdobju 1990−2006 glede na štiri izbrane specialnosti kaže hiter porast števila obiskov v dejavnosti interne medicine, in sicer za več kot trikrat. Manjše povečanje je pri kirurgiji, kjer se je število obiskov povečalo za približno 50 odstotkov, in v okulistiki, kjer se je število obiskov povečalo za dobro tretjino. V dejavnostih, kjer je število obiskov absolutno manjše od prej navedenih, je do največjega povečanja prišlo v psihiatriji, in sicer za dvainpolkrat.
5.5.3 Poraba ambulantno predpisanih zdravil
V Republiki Sloveniji so zdravniki v letu 2006 ambulantno predpisali in izdali 14.373.502 recepta v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in 482.445 samoplačniških receptov. Za samozdravljenje je bilo izdanih zdravil v vrednosti 32 mio. EUR, kar predstavlja 6,8 odstotka celotne vrednosti v letu 2006 izdanih zdravil (vir: Lekarniška zbornica). Med letoma 2005 in 2006 je bila stroškovna rast večja kot rast pri številu receptov.
V letu 2006 je bila povprečna vrednost enega recepta 6890 SIT. Povprečna vrednost izdanih receptov na enega prebivalca Slovenije pa je v letu 2006 znašala 50.556 SIT. Obe povprečni vrednosti sta nekoliko presegali povprečni vrednosti v letu prej.
Povprečno so zdravniki predpisali 7,34 recepta na prebivalca. Pri obravnavanju celotnega števila receptov v obdobju od leta 1996 do leta 2006 se kaže trend rasti števila receptov. Po rasti v zadnjih nekaj letih se je število receptov s pozitivne liste med letoma 2005 in 2006 zmanjšalo ob sočasnem povečanju števila receptov z zdravili z vmesne liste. Še vedno pa je delež števila receptov z zdravili s pozitivne liste približno trikrat večji kot delež števila receptov z zdravili z vmesne liste. Število receptov z nerazvrščenimi zdravili je dosti manjše od števila receptov z vmesne liste in je bilo v zadnjih letih precej stalno. Pri primerjanju povprečne vrednosti enega recepta, izražene v ameriških dolarjih, lahko v istem obravnavanem obdobju od leta 1994 do leta 2006 ugotovimo največje povečanje povprečne vrednosti enega recepta z zdravili z vmesne liste. Za ambulantno predpisovanje zdravil v Republiki Sloveniji so značilne tudi bistvene razlike v pogostnosti predpisovanja posameznim starostnim skupinam prebivalcev. Poraba zdravil se precej povečuje po šestdesetem letu starosti. V letu 2006 je bilo v Republiki Sloveniji 15,75 odstotka ljudi starejših od 65 let, ki jim je bilo predpisanih 40,70 odstotka vseh receptov. V lekarnah je bilo izdanih približno 98 odstotkov zdravil, predpisanih na recept, preostalo pa so bili izdani izdelani magistralni in galenski pripravki.
5.5.4 Bolnišnične obravnave
V obdobju 1990 do 2006 se je stopnja hospitalizacije zaradi bolezni, poškodb, zastrupitev, porodov in splavov (vse skupine Mednarodne klasifikacije bolezni, poškodb in vzrokov smrti - MKB) v Republiki Sloveniji nekoliko povečala - leta 2006 je bila za 13 odstotkov večja kot leta 1990.
Povprečno trajanje bolnišničnega zdravljenja (PTZ) zaradi istih vzrokov se je v Republiki Sloveniji postopoma skrajševalo (v opazovanem obdobju od 1990 do 2006 za 38 odstotkov).
Najpogostejši vzroki hospitalizacij v svetu in tudi pri nas so v zadnjih letih bolezni srca in ožilja, rak, poškodbe in zastrupitve, bolezni prebavil, bolezni dihal ter bolezni sečil in spolovil.

5.6 Nalezljive bolezni
Nalezljive bolezni in okužbe imajo z vidika bremena, vključno s finančnimi stroški, velik pomen za prebivalstvo in državo. Njihovo pojavljanje je povezano z dejavniki, ki vplivajo na nastanek in razširjenje nalezljivih bolezni in okužb s spremembami v okolju zaradi podnebnih sprememb, zaradi bolezni pri živalih ter tudi zaradi globalizacije, mobilnosti, ksenotransplantacij in ne nazadnje zaradi mogočega bioterorizma.
Deset najpogosteje prijavljenih nalezljivih bolezni predstavlja 85 odstotkov vseh prijav nalezljivih bolezni v opazovanem letu.

Okužba s HIV
V Republiki Sloveniji je s HIV okuženih manj kot ena oseba na 1000 prebivalcev, kar je razmeroma malo. Moški, ki imajo spolne odnose z moškimi, imajo največje breme okužb s HIV, vendar delež okuženih ni presegel 5 odstotkov teh moških.
Izrazit porast števila novih diagnoz okužbe s HIV po letu 2003 je izključno posledica porasta novih diagnoz med moškimi, ki imajo spolne odnose z moškimi. Razmeroma nizka obolevnost in umrljivost zaradi virusa HIV v zadnjih letih sta posledici dobre dostopnosti do zelo kakovostnega zdravljenja okužbe s HIV. Delež poznih diagnoz okužbe s HIV se znižuje, vendar je del novih diagnoz še vedno zelo poznih in zamujamo priložnosti za uspešno zgodnje zdravljenje.
Spolno prenosljive okužbe
Spolno prenesena okužba z bakterijo Chlamydia trachomatis (klamidijska okužba) je bila najpogosteje prijavljena spolno prenosljiva okužba (v nadaljnjem besedilu: SPO) v Republiki Sloveniji. V letu 2006 je bilo prijavljenih 141 primerov (7,0 na 100.000 prebivalcev), 40 odstotkov manj primerov kot v letu 2005. Breme SPO v Sloveniji je veliko, predvsem dveh najpogostejših SPO: okužbe z bakterijo Chlamydia trachomatis (klamidijske okužbe) in okužbe s humanimi virusi papiloma (v nadaljnjem besedilu: HPV).
V letu 2006 je bilo prijavljenih 35 primerov gonoreje (1,7 na 100.000 prebivalcev), 22 odstotkov manj primerov kot v letu 2005 in manj kot kadar koli prej. Breme gonoreje je bilo nesorazmerno veliko pri moških, ki imajo spolne odnose z moškimi. V letu 2006 je bilo med 33 prijavljenimi primeri gonoreje pri moških 12 primerov, pri katerih je pacient navedel vsaj enega moškega spolnega partnerja v zadnjih treh mesecih. V letu 2006 je bilo prijavljenih 15 primerov zgodnjega sifilisa (0,7 na 100.000 prebivalcev), kar je 50-odstotni upad prijavne incidence v primerjavi z letom 2005. Razmeroma velik porast prijavne incidence zgodnjega sifilisa v letu 2005 (1,5 na 100.000 prebivalcev) je bilo izključno posledica povečanega števila novo prepoznanih primerov med moškimi.
Genitalne bradavice, ki so posledica spolno prenesene okužbe s HPV, so najpogosteje prijavljene virusne SPO v Sloveniji in so zelo pogoste. Povzroča jih približno 40 različnih genotipov HPV. Več kot 50 odstotkov spolno aktivnih oseb se v življenju okuži z vsaj enim spolno prenosljivim genotipom HPV. Raziskave so pokazale, da je dolgotrajna okužba z vsaj enim od najmanj 13 visokotveganih (onkogenih) genotipov HPV nujen vzrok za nastanek raka materničnega vratu. Ocenjujejo, da sta v Evropi, Severni Ameriki in Republiki Sloveniji za več kot 70 odstotkov raka materničnega vratu odgovorna dva od visokotveganih genotipov HPV (16 in 18). Dva med nizko tveganimi (neonkogenimi) genotipi HPV (6 in 11) pa povzročata skoraj vse genitalne bradavice.
Bolnišnične okužbe in protimikrobna odpornost
Bolnišnične okužbe so kljub občutnemu izboljšanju stanja v zadnjih sedmih letih velik javnozdravstveni problem v Sloveniji. Prve nacionalne podatke o obsegu tega problema v Republiki Sloveniji smo pridobili s prvo nacionalno prečno raziskavo, ki je bila izvedena v oktobru 2001. Vključeno je bilo vseh 19 slovenskih bolnišnic.
Najmanj eno bolnišnično okužbo je imelo 4,6 odstotka pacientov. Največ pacientov je imelo okužbe sečil (1,2 odstotka), sledile so pljučnice (1,0 odstotka) in okužbe kirurških ran (0,7 odstotka). Najmanj pacientov je imelo primarne okužbe krvi (0,3 odstotka). Dejavniki tveganja za nastanek bolnišničnih okužb so vključevali vstavljen centralni žilni kateter, periferni žilni kateter ali urinski kateter in hospitalizacijo v enoti intenzivne terapije. MRSA (proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus) je bil dokazan pri 16,6 odstotka bolnišničnih okužb z znanimi povzročitelji. Od 34 bolnišničnih okužb, povzročenih samo s Staphylococcus aureus, jih je 61,8 odstotka povzročila MRSA.
V letih 2000-2007 je opazen upad deleža MRSA med invazivnimi izolati Staphylococcus aureus za 66 odstotkov. K temu so pripomogle uspešne strategije, ki jih je treba nadaljevati v naslednjih letih.
Program cepljenja
Slovenski program cepljenja določa obvezna in priporočena cepljenja za vse starostne skupine prebivalstva in posebne skupine (osebe, ki so pri opravljanju dela izpostavljene nalezljivim boleznim, potniki v mednarodnem prometu) ter ob izrednih razmerah.
Preglednica 2. Precepljenost proti nalezljivim boleznim v Republiki Sloveniji, 2006

+----------------------------+---------------------------------+
|Nalezljive bolezni proti    |Delež cepljenih                  |
|katerim cepimo              |                                 |
+----------------------------+---------------------------------+
|davica, tetanus, oslovski   |96,8 odstotka                    |
|kašelj, otroška paraliza,   |(delež cepljenih s 3 odmerki)    |
|okužbe s Hemofilusom        |                                 |
|influence tipa b            |                                 |
+----------------------------+---------------------------------+
|ošpice, mumps, rdečke       |96,1 odstotka                    |
|                            |(delež cepljenih s 1. odmerkom)  |
+----------------------------+---------------------------------+
|hepatitis B                 |97,8 odstotka                    |
|                            |(delež cepljenih vstopnikov v    |
|                            |OŠ)                              |
+----------------------------+---------------------------------+
Vir: Register cepljenj, IVZ RS

Program odprave ošpic in prirojenih rdečk v Sloveniji do leta 2010 predvideva doseči letno incidenco ošpic, nižjo kot 1 potrjen primer na 1.000.000 prebivalcev (ne upoštevaje potrjene vnesene primere, ničelno incidenco kongenitalnih rdečk, incidenco okužb z rdečkami v nosečnosti pri ženskah, nižjo kot 1 primer na 100.000 živorojenih otrok, deleže dovzetnih za virus ošpic: < 15 odstotkov pri starostni skupini 1-4 leta, < 10 odstotkov pri starostni skupini 5-9 let in < 5 odstotkov pri starostni skupini 10-14 let in < 5 odstotkov pri vseh starostnih skupinah od 15. leta dalje, najmanj 95-odstotna precepljenost s prvim odmerkom in najmanj 90-odstotna precepljenost z drugim odmerkom proti obema boleznima na vseh območjih.
Program izkoreninjenja otroške paralize, ki je že pripeljal do odprave bolezni v Evropi - za vzdrževanje stanja pa je treba pravočasno zaznati morebitne vnesene primere otroške paralize in vzdrževati ustrezno pecepljenost - se nadaljuje tudi v Republiki Sloveniji. Zato je potrebno vzročno pojasnjevanje vseh akutnih flakcidnih paraliz, ki po definiciji pomenijo sum na otroško paralizo. Poleg tega je potrebno pregledovanje iztrebkov in okoljskih vzorcev na polio-in druge enteroviruse.
5.7 Najpomembnejši dejavniki tveganja, povezani z življenjskim slogom
5.7.1 Alkohol
Registrirana poraba čistega alkohola se v Republiki Sloveniji v zadnjih letih počasi, vendar zanesljivo zmanjšuje − v letu 2005 je znašala 8,8 litra na prebivalca (oziroma 10,39 litra na odraslega prebivalca), medtem ko je povprečje v EU 10,3 litra na prebivalca. Največ alkohola Slovenci zaužijemo z vinom (skoraj polovico), sledi mu pivo (40 odstotkov), skrb vzbujajoče pa je povečanje deleža alkohola, zaužitega z žganimi pijačami (vir: IVZ, 2006).
Da je poraba alkohola na prebivalca v Republiki Sloveniji res visoka, potrjuje tudi večina kazalnikov posledic škodljive rabe alkohola. Republika Slovenija presega države Evropske regije in regije evro-A po standardizirani stopnji umrljivosti zaradi kroničnih bolezni jeter in ciroze, posledic prometnih nezgod, samomora in samopoškodovanja ter izbranih alkoholu neposredno pripisljivih vzrokov. Primerjava s sosednjimi državami (Avstrijo, Hrvaško, Italijo in Madžarsko) pokaže, da je bila umrljivost zaradi omenjenih kazalnikov v zadnjih 20 letih le na Madžarskem višja kot v Republiki Sloveniji (podatkovna zbirka HFA 2007).
V Republiki Sloveniji je delež prometnih nezgod z udeležbo alkohola že veliko let okoli 10 odstotkov. Pomemben je podatek, da v prometnih nezgodah z udeležbo alkohola v povprečju 35 odstotkov oseb umre, 25 odstotkov pa je hudo telesno poškodovanih. V povprečju je izid prometnih nezgod z udeležbo alkohola težji kot v prometnih nezgodah brez udeležbe alkohola (vir: IVZ 2004 in 2005).
Umrljivost zaradi izbranih alkoholu pripisljivih vzrokov se je v obdobju od leta 1985 do 2005 postopno zniževala. V obdobju 1985-1995 se je znižala za 19,7 odstotka, bolj kot v državah EU-15 in evro-A (podatkovna zbirka HFA 2007). Leta 2005 je zaradi alkoholu neposredno pripisljivih vzrokov umrlo 499 oseb (77 odstotkov moških), stopnja umrljivosti je 27,62 na 100.000 prebivalcev.
Izsledki raziskav ESPAD (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs) kažejo, da je alkohol najbolj razširjena psihoaktivna snov v skupini 15- do 16-letnikov. Odstotek mladih, ki so do starosti 15 let in pol že popili kozarec alkoholne pijače, se je od leta 1995 do leta 2003 statistično značilno večal s 87 odstotkov na 92 odstotkov. V obdobju 1995-1999-2003 se je značilno povečal odstotek anketiranih, ki pijejo redno, s 14,1 odstotka na 23,1 odstotka in 25,2 odstotka. Fantje pijejo statistično značilno pogosteje in večje količine alkoholnih pijač kot dekleta.
Primerjava podatkov za leta 1995, 1999 in 2003 kaže statistično značilne razlike v pogostosti pijanosti v vsem življenju. Odstotek anketirancev, ki so odgovorili, da še nikoli niso bili pijani, se je zmanjšal s 45,6 odstotka leta 1995 na 33,3 odstotka leta 1999. Leta 2003 pa je bilo anketiranih, ki so odgovorili, da v življenju še niso bili pijani, le še 30,5 odstotka. V omenjenih letih se je odstotek tistih, ki se redno opijajo, povečal s 3,5 na 9 odstotkov.
Med tistimi anketiranci, ki so odgovorili, da so že pili alkoholne pijače, jih je kar 42 odstotkov popilo prvi kozarec piva, ko so bili stari 11 let ali mlajši, 38 odstotkov jih je v tej starosti popilo prvi kozarec vina, 13 odstotkov pa prvi kozarec žgane pijače. 16 odstotkov se jih je prvič opilo v starosti 12 let ali manj, petina pri trinajstih, dobra tretjina pri štirinajstih in dobra četrtina pri petnajstih ali več. Med dekleti in fanti so statistično značilne razlike: več fantov kot deklet je začelo piti alkoholne pijače in se prvič opilo v nižji starosti.
5.7.2 Tobak
Tobak je najpomembnejši preprečljivi vzrok smrti v svetu. Na prvem mestu med vzroki smrti je tudi v Republiki Sloveniji z 19,7-odstotnim deležem. V Republiki Sloveniji v povprečju kadilci, ki umrejo zaradi bolezni, povzročenih s kajenjem, umrejo 16 let prej kot njihovi vrstniki, ki niso nikoli kadili. Kadilci, ki zaradi bolezni, povzročenih s kajenjem, umrejo prezgodaj, izgubijo 21 let svojega življenja. Velika večina, to je okoli tri četrtine prebivalcev Republike Slovenije, je nekadilcev.
Delež kadilcev se med polnoletnimi prebivalci Republike Slovenije zmanjšuje. Po podatkih raziskave Slovensko javno mnenje je bilo v letu 1981 med odraslimi prebivalci 32,4 odstotka kadilcev, leta 2001 pa 25,3 odstotka kadilcev. Leta 2006 je bil delež kadilcev po letu 1981 najnižji, in sicer 22,8 odstotka kadilcev med polnoletnimi prebivalci. Med moškimi je delež kadilcev večji in znaša 26,5 odstotka, med ženskami pa je delež kadilk 19,5-odstoten. Redni kadilci v povprečju pokadijo okoli 18 cigaret dnevno.
Primerjava podatkov raziskav HBSC 2002 in HBSC 2006 (vir: Helath Behaviour in School-aged Children, www.hbsc.org) kaže na statistično značilno zmanjšanje uporabe tobaka pri mladostnikih; ugotavljamo statistično značilno manj prvih poskusov kajenja, statistično značilno manjši odstotek rednih kadilcev in statistično značilno višjo povprečno starost ob prvi pokajeni cigareti.
Izsledki ESPAD kažejo, da se je razširjenost kajenja tobaka med mladostniki statistično značilno večala od devetdesetih let do leta 2003, in sicer se je povečal odstotek iniciacij (z 59 na 67 odstotkov), pa tudi rednega kajenja (s 16 na 27 odstotkov) med šolanimi 15- do 16-letniki. Statistično značilno se je zmanjšal odstotek mladih, ki nikoli v življenju niso kadili tobaka (z 41 na 33 odstotkov), pa tudi tistih, ki so s kajenjem zgolj eksperimentirali. Med dekleti in fanti ni bilo statistično značilnih razlik v vseživljenjski uporabi tobaka.
Leta 2003 je v mesecu pred anketo kadilo 26,3 odstotka anketiranih. Med tistimi, ki so kadili, je bilo 61 odstotkov eksperimentatorjev (dobra tretjina je pokadila manj kot 1 cigareto na dan oziroma na teden, četrtina pa do 5 cigaret na dan), petina je pokadila 6-10 cigaret na dan, preostalih 19 odstotkov pa dnevno 11 ali več cigaret. Dekleta so kadila manj cigaret na dan kot fantje. Prve analize izsledkov ESPAD iz leta 2007 in izsledki primerjave HBSC 2002, 2006 kažejo na zmanjšanje razširjenosti kajenja tobaka, kar je nedvomno izraz pospešenega preventivnega dela v preteklih letih.

5.7.3 Prepovedane droge
V obdobju 1992-2004 je bilo v mreži centrov za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od drog (v nadaljnjem besedilu: CPZOPD) v Republiki Sloveniji vsako leto zaradi prepovedanih drog obravnavanih več moških kot žensk v stalnem razmerju 3 : 1 v korist moških. Najnižja povprečna starost vseh obravnavanih je bila 22,4 leta leta 1998, najvišja pa 27,1 leta leta 2004. V obdobju 1992-2004 je v mreži CPZOPD v Sloveniji med evidentiranimi osebami močno prevladoval delež tistih, ki so iskali pomoč zaradi težav z opiati oziroma heroinom.
V Republiki Sloveniji v obdobju od 1992-2004 med prvimi iskalci pomoči v vseh letih prevladujejo moški v približnem razmerju 3 : 1 v korist moških.
Več kot 60 odstotkov evidentiranih oseb uporablja več drog, hkrati vsak drugi uporablja kanabis, vsak četrti ali peti pa kokain.
Leta 1994 je 4,3 odstotka anketiranih iz reprezentativnega vzorca polnoletnih prebivalcev Slovenije (5,3 odstotka moških in 3,4 odstotka žensk) odgovorilo, da so v življenju uporabili eno ali več od naštetih drog: marihuana/hašiš, kokain, heroin, LSD, meskalin, druge droge (vir: Toš in drugi, SJM, 1994).
Leta 1999 je 10,6 odstotka anketiranih iz reprezentativnega vzorca polnoletnih prebivalcev Slovenije odgovorilo, da so v življenju uporabili eno ali več drog (marihuana/hašiš, heroin, kokain, amfetamin, LSD ali drug halucinogen, ekstazi, pomirjevala, ki jih ni predpisal zdravnik, kombinacijo alkohola in tablet, vbrizgal/-a drogo z injekcijsko iglo). 8,8 odstotka anketiranih je označilo, da so že uporabili marihuano, 2,3 odstotka pomirjevala, ki jih ni predpisal zdravnik, 1,4 odstotka ekstazi, 1,3 odstotka alkohol in tablete. Druge droge je uporabil manj kot 1 odstotek anketiranih. Večina tistih, ki so odgovorili, da so uporabili heroin, ekstazi, kokain, LSD, je uporabila tudi marihuano. Med uporabniki marihuane so bile ugotovljene statistično značilne razlike po spolu in starosti: marihuano so pogosteje uporabili mlajši anketiranci (18-29, 30-39 let starosti) in moški.
Raziskave ESPAD kažejo, da se je razširjenost uporabe katere koli od naštetih prepovedanih drog (marihuana/hašiš, heroin, kokain, krek, amfetamini, ekstazi, LSD/drugi halucinogeni, pomirjevala brez recepta) v letih 1995-1999-2003 med slovenskimi 15- do 16-letniki statistično značilno povečala. Katero koli prepovedano drogo je uporabilo leta 1995 13,4 odstotka, leta 1999 25,6 odstotka, leta 2003 pa 28,8 odstotka. Najznačilneje se je povečal odstotek rednih uporabnikov, in sicer z 1,3 odstotka v letu 1995 na 6,6 odstotka leta 2003. Večina razširjenosti uporabe katere koli prepovedane droge gre na račun uporabe marihuane.
V obdobju 1995-1999-2003 se je med mladostniki statistično značilno povečala razširjenost uporabe marihuane/hašiša, in sicer s 13,2 odstotka na 24,9 odstotka oziroma 28,4 odstotka. Izsledki ESPAD tudi kažejo izrazito povečanje odstotka tistih, ki so odgovorili, da so marihuano v življenju uporabili 40-krat ali večkrat: z 1,3 odstotka na 6,3 odstotka. Prav tako se je v obdobju 1995-1999-2003 statistično značilno povečal odstotek anketiranih, ki so odgovorili, da so marihuano uporabili v preteklem letu (z 10,4 odstotka na 21,2 odstotka in 22,9 odstotka) oziroma mesecu (s 5,7 odstotka na 12,8 odstotka in 13,8 odstotka).
Izsledki ESPAD kažejo, da je večina (90,2 odstotka) anketirancev, ki so odgovorili, da so že uporabili prepovedane droge, prvič uporabila marihuano/hašiš, 6,4 odstotka jih je vzelo pomirjevala brez zdravniškega recepta, 0,6 odstotka jih je vzelo ekstazi in 0,5 odstotka heroin. Dijakinje so pogosteje odgovorile, da niso nikoli vzele nobene od prepovedanih drog oziroma da so bila prva droga pomirjevala brez zdravniškega recepta. Dijaki so pogosteje kot prvo drogo navajali marihuano/hašiš. Dijaki so tudi pogosteje odgovorili, da se ne spomnijo, katera prepovedana droga je bila prva.
5.7.4 Prehrana in prehranjevalne navade
Prehranjevalne navade velikega dela prebivalcev Slovenije so slabe. Pojemo preveč maščob, sladkih izdelkov in preveč soljene hrane, premalo pa sadja in zelenjave. Tudi število dnevnih obrokov in ritem prehranjevanja povprečnega prebivalca nista ustrezna. Po izsledkih nacionalne raziskave Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention (CINDI) 2004 (vir: http://www.euro. who.int/cindi) se v Sloveniji zdravo in pretežno zdravo prehranjuje le 23 odstotkov ljudi. Posebej ogrožene skupine so moški, ljudje iz nižjih družbenih slojev, ljudje z nižjo izobrazbo, aktivno zaposleni ter prebivalci s podeželja in vzhodnega dela Slovenije.
Raziskava Obnašanje v zvezi z zdravjem v šolskem obdobju (2002-2006) kaže, da otroci in mladostniki še vedno ne uživajo sadja in zelenjave redno vsak dan, to navado ima skoraj polovica deklet in tretjina fantov. Uživanje sadja in zelenjave s starostjo upada. Velik delež otrok uživa sladkarije in sladkane pijače vsak dan.
5.7.5 Telesna dejavnost
Telesna dejavnost je eden najpomembnejših dejavnikov za varovanje zdravja. Študije o telesni oziroma gibalni dejavnosti otrok in mladostnikov ter odraslih kažejo, da smo v Sloveniji premalo telesno dejavni.
Najnovejša študija HBSC je bila v Republiki Sloveniji izvedena leta 2006 na vzorcu 5130 otrok in mladostnikov, starih 11, 13 in 15 let. Primerjava izsledkov raziskav HBSC 2002 in HBSC 2006 kaže na upadanje telesne dejavnosti med mladimi. Med dekleti in fanti je bilo leta 2006 v primerjavi z letom 2002 več tistih, ki v tednu pred anketiranjem sploh niso bili telesno dejavni, in manj tistih, ki so bili v enem tednu telesno dejavni vsak dan vsaj eno uro skupaj. Od leta 2002 do leta 2006 se je delež telesno nedejavnih fantov povečal z 2,9 odstotka na 3,2 odstotka. Delež telesno nedejavnih deklet pa se je v zadnjih štirih letih povečal s 3,8 odstotka na 5 odstotkov. Delež fantov, ki so bili telesno dejavni vsak dan v tednu pred odgovarjanjem na anketo, se je od leta 2002 do leta 2006 znižal z 29 odstotkov na 21,9 odstotka. Pri dekletih je ta podatek upadel s 16,4 odstotka na le 13,3 odstotka.
Tudi odrasli prebivalci Slovenije so premalo telesno dejavni za zaščito svojega zdravja. Raziskava Gibalna oziroma športna aktivnost za zdravje (CINDI 2002/03) ugotavlja, da je med odraslimi prebivalci Slovenije, starimi 25 do 65 let, 32,4 odstotka zadosti telesno (gibalno) dejavnih ter 16,8 odstotka nič telesno (gibalno) dejavnih. Metodologija raziskave določa, da so zadosti telesno dejavni tisti, ki so zmerno telesno (gibalno) dejavni pet in več dni v tednu. Študije Fakultete za šport o gibalno športni dejavnosti odraslih prebivalcev Slovenije ugotavljajo, da se leta 1996 polovica odraslih prebivalcev Slovenije sploh ni ukvarjala s športom. Podatki za leto 2000 pa opozarjajo na poslabšanje stanja na področju gibalno športne dejavnosti odraslih. Leta 2000 je bilo gibalno športno nedejavnih 44,1 odstotka moških in 63,2 odstotka žensk. S starostjo gibalna športna dejavnost še dodatno upada.
5.8 Delo in zdravje
Področje varnosti in zdravja pri delu opredeljuje Resolucija o varnosti in zdravju pri delu ter Zakon o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD; Uradni list RS, št. 56/99 in 64/01 - ZVZD-A). Po podatkih Kliničnega inštituta za medicino dela, prometa in športa slovenski delavci zbolevajo in se invalidsko upokojujejo zaradi poškodb na delu in zunaj dela, bolezni mišično-skeletnega sistema ter duševnih in vedenjskih motenj. Posebno skrb vzbuja dejstvo, da so mišično-skeletne bolezni tiste, ki zahtevajo 20 odstotkov vse bolniške odsotnosti, da pa se ta odstotek močno poveča pri delavcih nad 40. letom starosti, kar kaže, da bi bilo mogoče bolezen omejiti z ustreznimi dejavnostmi in ukrepi v mlajši dobi. Poškodbe (pri delu in zunaj dela) in mišično-skeletne bolezni se lahko preprečijo ali vsaj v veliki meri omilijo s primernimi ukrepi na delovnem mestu, vzgojo in ozaveščanjem delavcev in delodajalcev. Veliko večjo pozornost je treba nameniti tudi preobremenitvam na delu, od tu izhajajočemu kroničnemu stresu, pojavu izgorelosti, trpinčenju in psihosomatskim boleznim, ki izvirajo tudi iz medosebnih odnosov na delovnem mestu. Nikakor ne gre zanemariti izpostavljenosti karcinogenom pri delavcih, pri katerih se bolezen pojavi po več letih izpostavljenosti ali šele, ko so v pokoju.
5.9 Okolje in zdravje
Eden od ključnih pogojev za ohranjanje in krepitev zdravja ter preprečevanje bolezni je zdravo okolje. Pomembne naloge javnozdravstvenih ustanov so preučevanje povezave med negativnimi dejavniki okolja in njihovimi učinki na zdravje ljudi, da se čim prej odkrijejo tveganja za zdravje ljudi in pripravijo ukrepi, pristopi in postopki za njihovo odstranitev ter s tem zaščito zdravja ljudi. Dejavniki tveganja so povezani z dejavniki iz širšega okolja, kot so atmosferski zrak, voda in zemlja, z živili, vključno s pitno vodo, ter predmeti splošne rabe, s katerimi smo v neposrednem stiku oziroma pomembno prispevajo k ožjemu bivalnemu okolju.
Problematika podnebnih sprememb kot sestavni del vplivov na okolje postaja vse pomembnejša. Podnebne spremembe že vplivajo na zdravje na različne načine: v letu 2003 je Evropa doživela najmočnejši vročinski val, leto prej je v 15 večjih poplavah umrlo 250 ljudi, prizadetih pa je bilo milijon ljudi. Zdravje ljudi je predvsem odvisno od zadostne količine in zdravstveno ustrezne pitne vode in hrane, ustrezne nastanitve in dobrih socialnih razmer. Spreminjajoče se podnebje bo verjetno vplivalo na vse te razmere. Študije kažejo, da lahko pričakujemo večjo pogostost in moč izrednih vremenskih dogodkov: posebno vročinskih valov, suše in močnih padavin, s tem več bolezni, povezanih s hrano in vodo, bolezni, ki jih prenašajo različni prenašalci − vektorji, in več alergijskih težav v Evropi.

V Republiki Sloveniji je nekaj področij, kjer bi lahko okolje zaradi onesnaževanja vplivalo na zdravje. Poleg sprememb, za katere pričakujemo, da bodo prizadele vso Evropo, je treba posebno pozornost posvetiti tistim območjem v Republiki Sloveniji, na katerih je onesnaženost povečana, predvsem s težkimi kovinami, azbestom in polikloriranimi bifenili. Zaradi industrijskega onesnaževanja v preteklih letih na širših območjih (kot npr. Mežiška dolina, Soška dolina, Bela krajina), mogočega dolgoročnega učinka onesnaževal (težka razgradljivost) in dolge latentne dobe je treba pripraviti in izvesti sanacijske programe, ki vključujejo temeljito sanacijo okolja, preprečitev izpostavljenosti onesnaževalu, stalni ekološki in biološki monitoring ter zdravstveni nadzor nad izpostavljenimi ljudmi.
Dodatni kazalniki in trendi zdravstvenega stanja in zdravstvenega varstva so grafično in razpredelnično prikazani v prilogi 1.
6. Krepitev in varovanje zdravja
6.1 Uvod
Dobro zdravje vpliva na večjo produktivnost ter s tem na konkurenčnost gospodarstva in povečanje blaginje, zato je vlaganje v zdravje v sodobnih družbah spoznano kot ena najboljših naložb. Dobro zdravje pripomore k večji zmožnosti za delo, podaljšanju zdrave pričakovane življenjske dobe, aktivnemu staranju in višji kakovosti življenja. Hkrati pomeni zmanjšanje bremena bolezni, obvladovanje zdravstvenih izdatkov za starajoče se prebivalstvo, manjšo obremenitev zdravstvene blagajne in krepitev vzdržnosti sistemov javnih financ. Krepitev zdravja in ohranjanje funkcionalnih sposobnosti tudi v poznem življenjskem obdobju je zato velik izziv za dolgožive družbe.
Prebivalci Slovenije uživamo v daljšem in bolj zdravem življenju kot kadar koli prej. Pričakovano trajanje življenja se enakomerno podaljšuje za približno eno leto v štirih letih, vendar primerjava z drugimi državami pokaže, da še vedno zaostajamo za najboljšimi v EU. Prav tako v Republiki Sloveniji opažamo velike regionalne razlike v zdravju in razlike v zdravju med posameznimi skupinami prebivalstva. Nezdrav življenjski slog in pojavnost kroničnih nenalezljivih bolezni ter prezgodnja umrljivost veliko bolj ogrožajo socialno šibkejše sloje prebivalstva, ki imajo navadno tudi nižjo izobrazbeno strukturo. Na obolevnost za posledicami kroničnih bolezni, obremenjenost zdravstvene službe in rast stroškov, ki so s tem povezani, pa dodatno vpliva staranje prebivalstva.
Zaradi pričakovanih sprememb v starostni strukturi prebivalstva Slovenije je pričakovati zmanjšanje delovno aktivnega prebivalstva in povečanje zahtev po zdravstvenem varstvu. Ob nespremenjeni zdravstveni politiki naj bi v skladu z dolgoročnimi finančnimi projekcijami in ob nadaljevanju sedanjih demografskih gibanj javni izdatki za zdravstvo začeli hitro naraščati že po letu 2010 in se bodo kot delež v BDP predvidoma povečali s 6,2 odstotka BDP v letu 2005 na 8,9 odstotka v letu 2050. Po napovedih Evropske komisije pa je povečanje porabe za zdravstveno varstvo zaradi staranja prebivalstva lahko za polovico manjše, če ljudje ob daljši življenjski dobi ostanejo zdravi (vir: Bela knjiga, Skupaj za zdravje: strateški pristop EU za obdobje 2008−2013, http://www.ec.europa.eu/health /ph_overview/Documents /strategy_wp_sl.pdf).
Za zagotavljanje najvišje stopnje zdravja prebivalcev vseh starostnih skupin in s tem podaljševanje zdrave pričakovane življenjske dobe je odgovorna celotna družba. Pri tem je potrebno usklajeno delovanje države, lokalne skupnosti, strokovne javnosti, nevladnih organizacij in posameznikov.
Pozornost bo treba preusmeriti od obvladovanja bolezni k ohranjanju in krepitvi zdravja. Pri tem je treba upoštevati demografske spremembe in globalne grožnje zdravju. Večjo skrb bo treba nameniti programom za posamezne skupine prebivalstva, kot so npr. starejši, otroci, mladostniki, ženske, ljudje v rodni dobi, invalidi.
6.2 Zdravje v vseh politikah
Usklajeno delovanje vseh družbenih področij, ki s svojimi politikami, ukrepi in delovanjem vplivajo na zdravje prebivalstva, zagotavlja zmanjševanje razlik v zdravju in izboljšanje zdravja v vseh življenjskih obdobjih.
Medresorsko in meddisciplinarno sodelovanje je bistvo koncepta »zdravje v vseh politikah«, ki je eden ključnih ukrepov za ohranjanje in krepitev zdravja. Če so revščina, neustrezna prehrana in kajenje med pomembnejšimi dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje, je za izboljšanje zdravja potrebno usmerjeno in usklajeno delovanje različnih partnerjev na številnih ravneh, od države, strokovnih služb in lokalnih oblasti do nevladnih organizacij in posameznikov. Šele s takim sodelovanjem se lahko doseže oblikovanje politik, strategij in programov, ki imajo ob doseganju svojih primarnih ciljev še vsaj nevtralen, optimalno pa ugoden, varovalni vpliv na zdravje.
Pozitivne vplive na zdravje je treba doseči z neprestanim spodbujanjem zdravega načina življenja ter različnimi finančnimi mehanizmi, zakonodajo in določanjem prednostnih nalog. Za sprejemanje pravilnih odločitev so poleg uveljavljenih vrednot, med katerimi je zdravje prav v vrhu, odločilne informacije, dokazi in zanesljive analize.
V Republiki Sloveniji je bilo sprejetih že nekaj ukrepov, ki so bili plod učinkovitega medsektorskega sodelovanja in so zgled oblikovanja zdravih politik. To so npr. Zakon o omejevanju porabe alkohola (Uradni list RS, št. 15/03), Zakon o omejevanju uporabe tobačnih izdelkov (Uradni list RS, št. 93/07), Resolucija o nacionalnem programu prehranske politike 2005-2010 (Uradni list RS, št. 39/05), Resolucija o varnosti in zdravju pri delu (Uradni list RS, št. 126/03), Nacionalni program kemijske varnosti (Uradni list RS, št. 119/06), Strategija Vlade Republike Slovenije o gibalni (telesni) dejavnosti za krepitev zdravja od 2007 do 2012 (vir: http://www.mz.gov.si/fileadmin /mz.gov.si /pageuploads/mz_dokumenti/ delovna_podrocja/javno_zdravje/strategija_ vlade_RS_podrocje_telesne_ dejavnosti.pdf), Strategija varstva starejših do leta 2010 (solidarnost, sožitje in kakovostno staranje prebivalstva (vir: http://www.mddsz.gov.si /fileadmin/mddsz.gov.si/ pageuploads/dokumenti__pdf/strategija_varstva_ starejsih_splet_041006.pdf) in Akcijski načrt za izvajanje Svetovnega akcijskega načrta za izvajanje Mednarodne strategije za ravnanje s kemikalijami v Republiki Sloveniji (vir: http://www.uk.gov.si /si/splosno/vstopna_stran/aktualno/akcijski_nacrt_ za_izvajanje_svetovnega_akcijskega_ nacrta_mednarodne_ strategije_ravnanja_s _kemikalijami_ saicm_v_republiki_sloveniji/).
V Republiki Sloveniji je treba še naprej podpirati oblikovanje zdravju naklonjenih politik. Država bo z zakonodajo, različnimi programi in drugimi ukrepi še naprej spodbujala skrb za lastno zdravje ter ukrepe za krepitev zdravja in zmanjševanje bremena bolezni ter skrbela za socialno vključenost ranljivih skupin. Kot temeljni pogoj za oblikovanje zdravih politik je treba zagotoviti preglednost priprave politik in odločanja, v postopke odločanja pa vključevati predstavnike civilne družbe.
Republika Slovenija bo strokovni in laični javnosti zagotavljala nujno potrebne pravočasne informacije o zdravstvenih stanju, trendih in determinantah zdravja ter načinih, kako lahko posameznik ali skupnost vpliva na krepitev zdravja. Dostopnost do informacij s področja varovanja in krepitve zdravja zagotavlja na dokazih utemeljeno odločanje po eni strani, po drugi pa spodbuja večjo osebno odgovornost posameznikov za zdrav način življenja. Prav tako bo zagotavljala možnosti za pretok znanja in informacij med strokovnjaki, zdravstveno politiko in javnostjo, da bodo lahko imeli dejavno vlogo pri oblikovanju politik in odločanju.
Pri medresorskem sodelovanju na področju zdravstvenega varstva bodo v pomoč Svet za zdravje pri Vladi Republike Slovenije in druga partnerstva, ki zagotavljajo izmenjavo informacij, obravnavo posameznih vprašanj in predlaganje ustreznih ukrepov.
V postopke odločanja pri oblikovanju zdravstvene politike bo vključena presoja učinkov na zdravje (Health Impact Assessment ali HIA). To so že do zdaj uporabljale številne evropske vlade kot orodje za pomoč pri sprejemanju odločitev v zdravstvenem sektorju in zunaj njega, pri nas pa je bil model uporabljen pri pripravi Nacionalnega programa prehranske politike 2005-2010.
V ukrepe za ohranjanje in krepitev zdravja bo poleg zdravstvenega dejavno vključenih več resorjev, predvsem pa kmetijstvo, okolje, promet, šolstvo in socialni resor. Med resorji se bodo dejavnosti usklajevale s pripravo medresorskih akcijskih načrtov.
Prednostna področja v načrtovanem obdobju bodo zdrav življenjski slog, kamor štejemo prehransko politiko s posebnim poudarkom na zdravi prehrani mladih in na stalnem ozaveščanju prebivalstva nasploh o zdravi prehrani, spodbujanje telesne dejavnosti, nadzor nad uporabo tobaka, preprečevanje škode zaradi uživanja alkohola, obvladovanje problematike prepovedanih drog, duševnega zdravja in preprečevanje samomora, pa tudi preprečevanje poškodb, obvladovanje kroničnih nenalezljivih in nalezljivih bolezni ter zmanjševanje tveganega vedenja in izboljšanje kakovosti življenja aktivnega prebivalstva tudi v delovnem okolju.
Večino odločitev, ki so povezane z zdravjem, sprejemajo ljudje v svojem domačem in delovnem okolju, v šolah in vrtcih ter v okolju, v katerem preživljajo svoj prosti čas. Zato je zelo pomembno, da taka okolja pomenijo podporo pozitivnim odločitvam in dajejo možnost zdravih izbir.
Z aktivnim konceptom zdravju naklonjenih javnih politik se bomo usmerili v krepitev delovanja skupnosti in nevladnih organizacij, pomoč najšibkejšim družbenim skupinam, otrokom in starejšim osebam ter v razvijanje osebnih sposobnosti in veščin posameznikov. Ključni cilj delovanja je spremeniti življenjski slog ljudi, preden se pojavita izguba ravnotežja in s tem bolezen.
V Republiki Sloveniji že imamo tradicijo izvajanja programov krepitve zdravja v mreži zdravih vrtcev, zdravih šol in delovnih organizacij, ki jo bomo nadaljevali in nadgrajevali. Posebna pozornost bo namenjena spodbujanju lokalnih skupnosti, ki bodo prispevale k boljšemu zdravju prebivalstva z uresničevanjem politik na področju zdravstvenega varstva.
V delovnem okolju bomo spodbujali izvajanje tistih programov in projektov, ki bodo prispevali k boljšemu zdravju zaposlenih ter manjši odsotnosti z dela zaradi bolezni in poškodb pri delu.
6.3 Obvladovanje groženj zdravju
Nalezljive bolezni so še vedno pomemben javnozdravstveni problem v nerazvitih, pa tudi razvitih industrializiranih državah, hkrati pa se človeštvo srečuje tudi z novimi grožnjami, kot so na primer grožnje, povezane s podnebnimi spremembami. Javnozdravstveni ukrepi, kot so cepljenje, nadzor nad pitno vodo, urejene odplake ter ukrepi na področju varnosti živil so pripomogli, da nalezljive bolezni niso več med poglavitnimi vzroki umrljivosti pri nas in v razvitem svetu. Kljub temu pa se kot velika grožnja pojavlja odpornost bakterij na antibiotike, vračajo se tudi nekatere že obvladane nalezljive bolezni, kot je npr. tuberkuloza. Epidemija virusa HIV je preteča grožnja, ki kaže, da je za uspešno spopadanje z okužbo poleg izvajanja klasičnih epidemioloških ukrepov potrebno tudi poznavanje kulturnih in socialnoekonomskih dejavnikov v okoljih, v katerih se bolezen pojavlja. Poleg že znanih nalezljivih bolezni se srečujemo z novimi nevarnostmi in posledicami nalezljivih bolezni in drugih okužb, kar je posledica družbenih, pa tudi naravnih dejavnikov. Socialni premiki, rast števila prebivalstva, globalizacija in s tem veliko večja mobilnost prebivalstva terjajo prilagoditev ukrepov zdravstvenega varstva pri zagotavljanju varstva pred nalezljivimi boleznimi in vpeljavo novih, učinkovitejših metod preprečevanja in obvladovanja nalezljivih bolezni in z njimi povezanih nevarnosti. Obvladovanje pandemij ali bioloških nesreč ter groženj biološkega terorizma zahteva ustrezno oblikovane načrte in nenehno pripravljenost za hitro ukrepanje.
Sodobni sistemi nadzora nad nalezljivimi boleznimi terjajo učinkovitost in kakovost v sistemu zgodnjega prepoznavanja, obveščanja in ukrepanja na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti in v drugih resorjih. V naslednjem obdobju bo delovanje usmerjeno v prepoznavanje ključnih groženj, ki jih pomenijo nalezljive bolezni, in ukrepanje glede na prednostne naloge. Treba je zagotoviti posodobitev informacijske podpore za spremljanje nalezljivih bolezni. Zagotoviti je treba možnosti za pravočasno ukrepanje ob pojavu večjih groženj zdravju. Zakonsko bo treba urediti sistem spremljanja, preprečevanja in obvladovanja nalezljivih bolezni.
Povezanost med okoljem in zdravjem ter preučevanje vplivov fizičnega okolja na zdravje postajata vse pomembnejša. Nekateri okoljski dejavniki, kot na primer izpostavljenost onesnaževalom v vodi, hrani ali zraku, so pomembni dejavniki za zdravje. Po oceni Evropske komisije se ena šestina vseh smrti in bolezni otrok lahko pripiše okoljskim dejavnikom (vir: Evropska komisija, http://ec.europa.eu /health-eu /my_environment/ environmental _health/index_sl.htm). Posamezniki se sami odločijo o načinu življenja, zanašajo pa se tudi na to, da jih bo pred nevarnostmi za zdravje obvarovala država. Dejavnikom okolja mora zato država nameniti posebno pozornost, saj na večino njih posameznik nima velikega vpliva oziroma ne more izbirati med različnimi možnostmi.
Povezovanje vplivov na zdravje in posameznih dejavnikov okolja, ki te učinke lahko povzročajo, je pomembna naloga javnega zdravja. SZO opredeljuje, da dejavnost okolja in zdravja obravnava neposredne škodljive vplive kemikalij, sevanj in bioloških dejavnikov ter druge vplive (pogosto posredne) fizičnega, psihičnega, socialnega in estetskega okolja, vključno z nastanitvijo, rabo prostora, urbanizacijo in prevozom, na zdravje in dobro počutje.
V prihodnje bo treba nameniti več pozornosti povezovanju podatkov o okolju, podatkov o zdravstvenem stanju in pripravi analiz o vplivu okolja na zdravje. Epidemiološke študije namreč imajo nenadomestljivo vlogo pri ocenjevanju vplivov na zdravje. Za take študije so potrebni kakovostni in verodostojni podatki. Različne zbirke podatkov o zdravstvenem stanju prebivalstva ter podatkov o dejavnikih okolja so za dejavnost javnega zdravja podlaga za pripravo analiz stanja in napovedi gibanja v prihodnje. Na teh podlagah se bodo pripravili predlogi promocijskih in preventivnih akcij ter splošna navodila za javnozdravstvene delavce na lokalni ravni, druge zdravstvene delavce in prebivalce. Tudi Strategija za okolje in zdravje Evropske unije (vir: http://eur-lex.europa.eu /LexUriServ/LexUriServ.do ?uri =COM:2003:0338: FIN:EN:PDF) je kot glavni cilj poudarila boljše razumevanje groženj, ki jih za zdravje pomeni okolje, opredelitev bremena bolezni, na katere vplivajo dejavniki okolja, in opredelitev politike ravnanja z okoljem. Posebno pozornost je treba nameniti ekološko in zdravstveno razvrednotenim območjem ter pripravi dodatnih preventivnih programov za izpostavljene skupine (otroke, ljudi v rodni dobi, izpostavljeno prebivalstvo na delu).
Na podlagi usmerjenega pridobivanja podatkov bo mogoče izdelati analize o vplivu okolja na zdravje in s tem prepoznavati ključne dejavnike tveganja iz okolja ter zagotavljati učinkovit nadzor nad onesnaževanjem zraka, vode, zemlje.
Posebno področje varovanja zdravja prebivalstva se nanaša na zdravje v povezavi z delovnim mestom. Tudi SZO je v projektu Zdravje na delovnem mestu z vidika javnega zdravja (GP HESME) navedla, da odločitve delodajalcev in delavcev pomembno vplivajo na porabo naravnih virov, kakovost delovnega in življenjskega okolja, organizacijo dela in delovno kulturo.
Povezanost med delovnim okoljem in zdravjem ter preučevanje vplivov izpostavljenosti onesnaževalom in drugim dejavnikom tveganja na delovnem mestu mora biti v interesu delavca in delodajalca.
V Republiki Sloveniji se z varovanjem zdravja na delovnem mestu ukvarja stroka medicine dela, prometa in športa. V prihodnje bo morala biti njena preventivna vloga, ki je zastavljena v smislu varovanja zdravja delavcev, usmerjena predvsem v dejavnosti krepitve zdravja in ne le v ugotavljanje zdravstvenega stanja delavcev. Treba bo urediti tudi področje ugotavljanja in registracije poklicnih bolezni ter preventivnega ukrepanja v zvezi z njimi.
Poudarek v prihodnjih letih bo torej na ureditvi odkrivanja poklicnih bolezni, saj trenutno ni ustrezne statistike poklicnih bolezni, težavno pa je tudi dokazovanje, da je ugotovljena bolezen posledica poklicne izpostavljenosti. Zato bo predvsem treba prestrukturirati sistem preventivnih pregledov in doseči, da bodo pooblaščeni zdravniki motivirani za odkrivanje poklicnih bolezni. Prav tako bo treba vzpostaviti sistem, ki bo delodajalca spodbujal k vlaganju v zaščito delavcev na delovnih mestih in zamenjavo tehnologij z manj nevarnimi.
Obremenjenost okolja z odpadki je v svetu in Sloveniji vedno večji problem. Velik delež k bremenu prispeva tudi bolnišnična in druga zdravstvena dejavnost z ustvarjanjem odpadkov. Zato mora biti odgovorno, strokovnoorganizacijsko in dosledno ravnanje z odpadki med cilje in obvezami vsakega posameznika, organizacije, zavoda in družbe. Premišljeno ravnanje z odpadki mora biti strateški cilj države, saj so posledice neustreznega ravnanja z njimi velikokrat obsežne in lahko odločilno vplivajo na življenje v sedanjosti in prihodnosti, ustrezno pa lahko ukrepa le država.
Količina odpadkov, ki nastaja v zdravstvenih zavodih, je odvisna od več dejavnikov, kot so velikost in vrsta zdravstvenega zavoda, število pacientov, število zaposlenih, tehnologija dela (uporaba materialov za enkratno uporabo), pa tudi ozaveščenost o obremenjenosti okolja z odpadki. Da bi v zdravstvenem zavodu gospodarno in ekološko ravnali z vsemi vrstami odpadkov, so ključnega pomena pravilno in dosledno ugotavljanje in ločevanje odpadkov na kraju nastanka, dodatno izobraževanje delavcev, ozaveščenost zaposlenih o nevarnostih, ki so povezane z odpadki, evidentiranje odpadkov po vrsti, količini, kraju in času nastanka itd.
V Republiki Sloveniji je bil narejen velik korak naprej na področju kemijske varnosti s sprejetjem Nacionalnega programa kemijske varnosti in Akcijskega načrta za izvajanje Mednarodne strategije ravnanja s kemikalijami na nacionalni ravni ter z Uredbo 1907/2006 o registraciji, evalvaciji, avtorizaciji in omejevanju kemikalij (REACH) (http://eur-lex.europa.eu/ LexUriServ/ LexUriServ.do?uri= OJ:L:2006:396:0 001:0849:SL:PDF). Pripravlja se akcijski načrt za kemijsko varnost otrok. Za ugotavljanje obremenjenosti s kemikalijami bo redno letno potekal biomonitoring, spremljala se bodo znanstvena spoznanja izvajale pa se bodo tudi študije za ugotavljanje morebitnih škodljivih posledic kemikalij za zdravje in okolje ter vzpostavile evidence o vzročnih povezavah med učinki posameznih kemikalij in bolezni. Varnejše ravnanje s kemikalijami bo pripomoglo k zmanjšanju prisotnosti kemikalij v organizmih in okolju.
K prizadevanjem za dejavno držo pri ravnanju s kemikalijami je treba pritegniti vse akterje (proizvajalce, pravne in fizične osebe, ki dajejo kemikalije v promet, uporabnike, potrošnike). Tako bomo dosegli dvig racionalne, varne in odgovorne uporabe kemikalij in ravnanja z njimi v vseh fazah njihovega življenjskega kroga. Pomembne dejavnosti za dvig ravni kemijske varnosti so ozaveščanje javnosti, vključitev kemijske varnosti v učni program na vseh ravneh izobraževanja ter vzpostavitev študijskih programov s tega področja.
Zaradi vključenosti kemijske varnosti v zdravstveno in okoljsko varnost v svetovnem merilu bo Republika Slovenija še naprej dejavna pri izboljševanju regionalne in globalne kemijske varnosti. S tem je povezano zavedanje o soodvisnosti zdravja in okolja ter dejstva, da je mogoče zdravo živeti le v zdravem okolju ter je zato treba reševati probleme zdravja in okolja v medsebojni povezavi.
Varovanje zdravja na področju varstva pred sevanji se zagotavlja s preprečevanjem, omejevanjem in zmanjševanjem zdravju škodljivih vplivov ionizirajočih in neionizirajočih sevanj. Zavzemanje za proaktivno uveljavljanje uporabe načel upravičenosti in optimizacije pri izvajanju sevalnih dejavnosti in uporabe virov ionizirajočih sevanj vodi k uporabi kakovostnejše opreme, boljši strokovni usposobljenosti in ozaveščenosti ljudi ter izvedbi postopkov v skladu z dobro radiološko prakso. Na področju varstva pred neionizirajočimi sevanji je poudarek na uveljavljanju načela previdnosti. Spremljanje najnovejših znanstvenih spoznanj in izsledkov raziskav ter obveščanje najširše javnosti o tem omogočata objektivno prepoznavanje in razumevanje mogočih zdravstvenih in okoljskih tveganj ter skrb za občutljivejše skupine prebivalstva.
V naslednjem obdobju bo posebna pozornost namenjena ukrepom za zmanjševanje ravni izpostavljenosti prebivalstva naravnim virom ionizirajočih sevanj v objektih, v katerih se izvajajo vzgojno-varstveni, kulturni ali izobraževalni programi in se posamezniki zadržujejo daljše obdobje. Treba bo spodbujati ukrepe za zmanjševanje ravni izpostavljenosti delavcev, ki delajo z viri ionizirajočih sevanj, in zmanjševanje ravni izpostavljenosti pacientov pri radioloških posegih, zlasti nadzor nad radiološko diagnostično in terapevtsko opremo ter izboljševanje kakovosti radioloških posegov. Potrebno bo stalno zagotavljanje informacij za ozaveščanje prebivalstva o vplivih izpostavljenosti elektromagnetnim sevanjem in možnostih zaščite.
Posebno grožnjo za zdravje prebivalstva pomeni možnost nastanka množičnih nesreč in drugih kriznih razmer, ki zahtevajo hitro odzivnost zdravstvenega sistema. V zadnjih letih se vedno bolj zavedamo nevarnosti terorističnih napadov in možnosti za pojav pandemij nalezljivih bolezni.
Zagotavljanje potrebnih zmogljivosti in pripravljenosti zdravstva za delovanje ob morebitnih množičnih nesrečah in v kriznih razmerah je ena najpomembnejših prednostnih nalog na področju zdravstva v vseh razvitih industrijskih državah. V zadnjih letih se je verjetnost tovrstnih groženj močno povečala zaradi globalizacije in večje nevarnosti terorističnih napadov, tudi z orožjem za množično uničevanje, zlorabo kemikalij, drog in zdravil ter bioloških agensov v te namene, pa tudi zaradi večje možnosti pandemij. V razvitih državah se službe za stalno pripravljenost na take grožnje krepijo, hierarhično se umeščajo višje kot do zdaj, izboljšujejo tudi opremo, povečujejo rezerve in zaloge ter izpopolnjujejo sisteme izobraževanja in usposabljanja, tudi z različnimi vajami za stalno pripravljenost na hitro in učinkovito ukrepanje in delovanje zdravstva v posebnih razmerah. Ti ukrepi lahko odločilno pripomorejo k pravočasnemu in učinkovitemu preprečevanju, omejevanju in obvladovanju posledic sodobnih varnostnih groženj in tveganj. Za učinkovito delovanje sistema je treba določiti ustrezno hierarhično umeščenost področja za delovanje zdravstva v posebnih razmerah, določiti jasno odgovornost, navodila za ukrepanje ter zagotoviti učinkovito medresorsko in medsektorsko sodelovanje.
Za pravočasno odzivanje na te grožnje bo treba zelo jasno urediti organizacijsko strukturo delovanja sistema zdravstvenega varstva v kriznih razmerah. Poleg zagotavljanja zalog in rezerv je treba zagotoviti sistem stalnega izobraževanja in usposabljanja za delo v posebnih razmerah, vključno z vajami za stalno pripravljenost na ukrepanje. Vzpostaviti je treba dovolj številčen in ustrezno usposobljen, dobro organiziran in učinkovito voden tim, ki bo z visoko motiviranimi sodelavci pripravljal potrebne razvojno-usmerjevalne, konceptualno-doktrinarne in operativne dokumente ter skrbel za organiziranost, opremljenost, pripravljenost in delovanje vseh ravni zdravstvenega sistema v posebnih razmerah. To vključuje tudi izobraževanje in usposabljanje zdravstvenih delavcev in prebivalstva za izvajanje potrebnih ukrepov ob morebitnih posebnih vrstah ogrožanja (npr. teroristični napadi s kemičnim, biološkim, jedrskim orožjem, grožnje pandemij).
Prednostne naloge bodo usmerjene v zagotavljanje potrebnih zmogljivosti za delovanje v kriznih razmerah. Poleg priprave načrtov pripravljenosti bo treba zagotavljati preverjanje njihove ustreznosti z izvedenimi vajami pripravljenosti. Na vajah ugotovljene pomanjkljivosti bodo podlaga za dopolnjevanje načrtov ter dodatno izobraževanje in usposabljanje.
6.4 Presejalni programi
Presejalni programi so del preventivne zdravstvene dejavnosti, katere namen je čimprejšnje odkrivanje bolezni ali dejavnikov tveganja za nastanek bolezni.
Presejanje je storitev, s katero je mogoče posameznike, ki ne zaznavajo svojih zdravstvenih tveganj ali bolezni, spraševati ali testirati, da bi med navidezno zdravimi ljudmi odkrili tveganje ali skrito bolezen tako zgodaj, da izboljšamo možnosti ozdravitve. Kadar je bolezen odkrita v zgodnji fazi, je pogosto potrebno manj radikalno in obremenjujoče zdravljenje ter s tem boljša kakovost življenja.
Presejalni programi so brez dvoma pomembno orodje za izboljševanje zdravja, vendar je treba upoštevati vse pomembne znanstvene ugotovitve v zvezi z njihovimi izvajanji. Le optimalna izvedba programov zagotavlja, da za porabljena sredstva iztržimo najboljši mogoč učinek. Nepremišljena uvedba in izvajanje presejalnih programov povzroča številne etične, pravne, socialne, medicinske, organizacijske in ekonomske probleme. V izvajanje presejalnih programov morajo biti dejavno vključeni osebni izbrani zdravniki, da se prepreči podvajanje dela ter s tem neučinkovita uporaba kadra in sredstev.
V Republiki Sloveniji bomo izvajali tiste presejalne programe, katerih učinkovitost je znanstveno dokazana. Uvedeni morajo biti ob upoštevanju vseh mednarodnih smernic za njihovo kakovost. Izvajali se bodo tudi presejalni programi tveganih delovnih mest, na katerih je visoka ali povečana verjetnost nastanka poklicnih bolezni. Potrebno je posodabljanje presejalnih testov pri preventivnih programih spremljanja rasti in razvoja otrok in mladostnikov ter nosečnic.
Prednostno delovanje bo usmerjeno v zagotavljanje in izboljševanje izvajanj treh presejalnih programov za zgodnje odkrivanje raka in predrakavih sprememb, in sicer raka materničnega vratu, raka dojke ter raka debelega črevesa in danke. Izkušnje drugih držav kažejo, da so sistemi presejanj dosti učinkovitejši, če so centralno organizirani in nadzorovani, njihova izvedba pa je približana uporabnikom oziroma ciljni skupini prebivalstva.
V preventivne programe na primarni ravni so vključeni tudi nekateri drugi presejalni testi, kot na primer odkrivanje lipidov, holesterola in zvišanega krvnega tlaka, ki bodo ostali tudi v prihodnje med prednostnimi področji pri delovanju zdravstvene službe.
Za kakovostno izvedbo organiziranega presejanja bodo zagotovljena sredstva za centralno vodeno organizacijo in možnosti za kakovostno izvedbo programov. Pri financiranju zdravstvenih storitev bo zagotovljeno programsko financiranje presejanj, kar bo omogočilo spremljanje učinkovitosti.
Za učinkovito izvedbo presejalnih programov bo treba zakonsko določiti zbirke in vrste podatkov ter pooblastila za njihovo pridobivanje in obdelavo. Prav tako bo treba z ustreznimi predpisi urediti sam potek programov ter postaviti ustrezne nadzorne mehanizme za spremljanje in financiranje teh programov.
6.5 Skrb za zdravje starostnikov z besedilom:
Vpliv staranja prebivalstva bo imel po napovedih strokovnjakov v prihodnjih letih največji vpliv na rast javnih sredstev za zdravstveno zavarovanje. Zaradi tega je že sedaj potrebno pristopiti k ustreznemu obravnavanju te populacije in predvideti ustrezne ukrepe na področju ohranjevanja in krepitve zdravja starejših ter njihove obravnave. Zato bodo pripravljeni naslednji ukrepi:
1. doseganje »zdrave starosti« in aktivnega načina življenja starejših v čim višja starostna leta;
2. specifični programi za krepitev zdravja starejših oseb in njihovo usposabljanje živeti z boleznijo (še posebej za sladkorne bolnike, srčno-žilnimi boleznimi, astmo in drugimi kroničnimi boleznimi) ter za zmanjšanje njihove »odvisnosti« od zdravstvene službe, pri katerih bi morala biti v ospredju tudi aktivnejša vloga starejših oseb samih;
3. potreba po širitvi dostopnosti do storitev zdravljenja in obravnave na domu ter na primarni ravni zdravstvene dejavnosti;
4. potreba po ponovni vzpostavitvi geriatrične dejavnosti v Sloveniji;
5. uvedba zavarovanja za dolgotrajno oskrbo kot veje socialnega zavarovanja, namenjenega pomoči osebam pri opravljanju dnevnih življenjskih aktivnosti.
7. Zdravstvena dejavnost
V zdravstveni dejavnosti bo treba v prihodnje spremljati predvidene demografske spremembe in nadaljevanje epidemiološkega prehoda (prehod od velike obolevnosti za akutnimi nalezljivimi boleznimi h kroničnim nenalezljivim boleznim). Staranje prebivalstva bo imelo za posledico povečanje povpraševanja po zdravstvenih storitvah, tudi ob nespremenjenih stopnjah novih pojavov bolezni. Epidemiološki prehod prinaša nadaljnje povečevanje obolevanja za kroničnimi boleznimi, predvsem za rakom ter boleznimi srca in ožilja. Obe skupini skupaj že danes zajemata skoraj dve tretjini vseh vzrokov smrti in dobro tretjino vseh bolnišničnih obravnav. Celostno, integrirano in kakovostno obravnavo bo treba zagotoviti pacientom s kroničnimi stanji in drugim ranljivim skupinam prebivalstva. Poseben poudarek pri obravnavi teh stanj mora biti na razvoju neakutne obravnave, ki je namenjena predhodni obravnavi pacientov in omogoča povečanje sposobnosti samooskrbe in prepreči ali zmanjša potrebo po dolgotrajni oskrbi. Pozornost bo treba nameniti tudi razvoju paliativne oskrbe, ki je v Republiki Sloveniji na začetku, zato bo treba sprejeti celosten program za njen razvoj. Pri nadaljnjem razvoju zdravstvene dejavnosti si bo treba prizadevati tudi za politiko ekonomije obsega in kakovosti. Pri tem bo treba upoštevati tudi lokalne interese, predvsem tiste, ki izhajajo iz razlik med regijami in se kažejo v razlikah v zdravstvenih potrebah, ter razvoj zdravstvene službe. Ob tem je nujno treba razvijati področje strokovnega razvoja in standardizacijo zdravstvenih storitev, ki vključuje tudi akreditacijo zdravstvenih ustanov. V prihodnje ne bi smelo priti do razlik v kakovosti in fizični dostopnosti do zdravstvenih storitev zaradi različnih ekonomskih možnosti posameznih pokrajin. Za uravnotežen razvoj je odgovorno Ministrstvo za zdravje, ki bo moralo na podlagi analiz ter socialnoekonomskih podatkov ukrepati v smislu izenačevanja.
7.1 Dejavnost javnega zdravja
Javno zdravje zajema preprečevanje bolezni, krepitev zdravja in podaljševanje življenja s pomočjo organiziranih ukrepov družbe. Pojem javnega zdravja vedno vključuje javni interes in populacijski pristop. Področje dela strokovnjakov javnega zdravja je zdravje prebivalstva in dejavniki, ki vplivajo na zdravje, pa naj gre za obvladovanje nalezljivih bolezni, nenalezljivih bolezni ali usklajevanje medsektorskih politik za izboljšanje zdravja.
7.1.1 Opredelitev stanja
Organizirana dejavnost javnega zdravja ima v Republiki Sloveniji dolgo tradicijo, saj je bil že leta 1923 ustanovljen Higienski zavod v Ljubljani (zdaj IVZ), kmalu za njim pa še okrajne higienske postaje (zametki sedanjih zavodov za zdravstveno varstvo - v nadaljnjem besedilu: ZZV). Zaradi različnih razlogov se pozneje to področje medicine ni razvijalo vzporedno s kurativno medicino in je v določenem času dejansko nazadovalo. Izvedenih je bilo več poskusov, s katerimi so želeli preventivno zdravstveno dejavnost uveljaviti predvsem z različnimi organizacijskimi posegi, ki niso imeli pričakovanih učinkov. Razpršenost kadrov in sredstev je onemogočala usklajen in učinkovit razvoj. Financiranje dejavnosti IVZ in ZZV ni bilo urejeno, nedorečen pa je bil tudi program dela, ki naj bi ga izvajali. V začetku devetdesetih let prejšnjega stoletja je prišlo do prvih korenitih sprememb, ki so vplivale na sedanji položaj in dejavnost IVZ ter ZZV. Določena je bila mreža zdravstvenih organizacij za področje javnega zdravja.
Zakon o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05 - uradno prečiščeno besedilo, 15/08 - ZPacP in 23/08 - ZZDej-I; v nadaljnjem besedilu: ZZDej) določa, da se za izvajanje dejavnosti na področju javnega zdravja (ki je v tem zakonu opredeljena še kot socialno medicinska, higienska, epidemiološka in zdravstveno ekološka dejavnost) za območje države ustanovi IVZ, za območje več občin pa ZZV.
Na podlagi teh določb je Vlada RS konec leta 1992 z odloki o ustanovitvi tedanji Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo preoblikovala v IVZ, osem območnih zavodov za socialno medicino in higieno pa v osem ZZV, na novo pa je ustanovila še deveti ZZV Ravne na Koroškem.
IVZ in ZZV-ji izvajajo socialnomedicinsko, higiensko, epidemiološko in zdravstvenoekološko dejavnost, ki vključuje preučevanje in spremljanje zdravstvenega stanja in drugih razmer, ki vplivajo na zdravje prebivalstva ter spremljanje izvajanja ukrepov za odkrivanje in odpravljanje zdravju škodljivih ekoloških in drugih dejavnikov ter ukrepov za krepitev, ohranitev in povrnitev zdravja ljudi; pripravljanje strokovnih podlag za razvoj in organizacijo zdravstvene dejavnosti in za učinkovito zdravstveno ekonomiko ter upravljanje pri uresničevanju zdravstvenega varstva; strokovno izobraževalno, znanstvenoraziskovalno in strokovno publicistično delo na tem področju; načrtovanje, predlaganje in usklajevanje ukrepov in postopkov za napredek zdravstvene vzgoje in zdravstvene kulture prebivalstva; sodelovanje pri oblikovanju in izvajanju zdravstvenega in zdravstvenoekološkega informacijskega sistema.

+----------+-------------+------------+-----------+------------+
|  Regija  |   Število   |   Število  |  Število  |    Delež   |
|          |prebivalcev v| zaposlenih | zaposlenih| zaposlenih |
|          |    regiji   |            | za program|  na javnem |
|          |             |            |  javnega  |   zdravju  |
|          |             |            |  zdravja  |            |
|          |             |            |           |            |
+----------+-------------+------------+-----------+------------+
|    CE    |   300.582   |     101    |    13,5   |    13,4    |
|          |             |            |           |            |
+----------+-------------+------------+-----------+------------+
|    KP    |   141.154   |     56     |    11,3   |    20,2    |
|          |             |            |           |            |
+----------+-------------+------------+-----------+------------+
|    KR    |   199.626   |     89     |    12,9   |    14,5    |
|          |             |            |           |            |
+----------+-------------+------------+-----------+------------+
|    LJ    |   612.233   |     61     |    18,4   |    30,1    |
|          |             |            |           |            |
+----------+-------------+------------+-----------+------------+
|    MB    |   319.530   |     248    |    18,7   |     7,6    |
|          |             |            |           |            |
+----------+-------------+------------+-----------+------------+
|    MS    |   122.198   |     52     |    12,2   |    23,5    |
|          |             |            |           |            |
+----------+-------------+------------+-----------+------------+
|    NG    |   102.667   |     58     |    10,1   |    17,4    |
|          |             |            |           |            |
+----------+-------------+------------+-----------+------------+
|    NM    |   136.797   |     87     |    15,1   |    17,4    |
|          |             |            |           |            |
+----------+-------------+------------+-----------+------------+
|    RK    |    73.729   |     17     |    8,3    |    48,8    |
|          |             |            |           |            |
+----------+-------------+------------+-----------+------------+
|   IVZ    |  2.008.516  |     262    |    86,3   |    32,9    |
|          |             |            |           |            |
+----------+-------------+------------+-----------+------------+
|  Skupaj  |             |    1031    |   206,7   |    20,1    |
|          |             |            |           |            |
+----------+-------------+------------+-----------+------------+

Preglednica 3. IVZ in ZZV po številu zaposlenih in prebivalcih v regiji v letu 2006
Sredstva za izvajanje socialnomedicinske, higienske, epidemiološke in zdravstvenoekološke dejavnosti so zagotovljena v državnem proračunu. IVZ in ZZV-ji vsako leto pripravijo program dela, na podlagi katerega se med posameznim zavodom in Ministrstvom za zdravje sklene pogodba, ki je podlaga za izplačilo proračunskih sredstev. Del sredstev pridobijo zavodi tudi od Zavoda (storitve pri zavarovancih pri pojavu nalezljivih bolezni in za izvajanje obveznega programa cepljenja), od drugih zdravstvenih zavodov in zasebnikov (mikrobiološke storitve) in od storitev. Del sredstev, pridobljenih z opravljanjem javne službe, predstavlja v zavodih od 40−90 odstotkov vseh finančnih sredstev zavoda. Druga sredstva pridobivajo zavodi s prodajo storitev na trgu (organizacija izobraževanj, izdelava strokovnih ocen in poročil, laboratorijske in druge storitve za podjetja in posameznike).
Na tržnem področju so se med regijami ter celo med državno in območno ravnjo zabrisale meje in zavodi so si postali konkurenti. Zaradi tega je prišlo do slabšega sodelovanja med njimi in s tem tudi do zaostajanja v razvoju stroke ter prepočasnega uvajanja sodobnih usmeritev in evropskih standardov. Posledica slabšega sodelovanja pa je tudi slab pretok informacij, in sicer med državno in regionalno ravnjo ter celo med oddelki zavodov. Še posebej skrb vzbujajoče pa je, da je premalo tudi sodelovanja na področju skupnega programa, ki je izrazito v javnem interesu varovanja zdravja prebivalcev.

Z vstopom Republike Slovenije v EU je tudi pri javnem zdravju prišlo do določenih sprememb, saj je Republika Slovenija zavezana, da zagotavlja visoko raven varovanja zdravja pri oblikovanju vseh politik in ukrepov ter spodbuja skrb za zdravje ljudi in ga krepi, preprečuje bolezni in obvladuje mogoče nevarnosti za zdravje ljudi. Za uresničitev teh zavez potrebujemo predvsem visokostrokoven in učinkovit sistem oziroma dejavnost javnega zdravja. Nova strokovna spoznanja so v našem prostoru pomemben izziv in terjajo številne spremembe na raziskovalnem, izobraževalnem in izvedbenem področju. Ugotavlja se, da so strokovnjaki na javnozdravstvenem področju sledili razvoju stroke deloma selektivno, saj so večjo pozornost namenjali področjem s tržnim potencialom.
Področje dejavnosti javnega zdravja je treba na novo opredeliti. Ne glede na organiziranost izvajalcev je treba izkoristiti omejene obstoječe zmogljivosti na področju javnega zdravja. Posebej je treba preučiti nove modele organiziranosti dejavnosti javnozdravstvenega laboratorija.
V zadnjih letih je bilo izvedenih že več dejavnosti za opredelitev boljše organiziranosti dejavnosti javnega zdravja. Vsa razmišljanja so temeljila na ugotovitvah, da je dejavnost podhranjena, majhno število strokovnjakov pa razdrobljeno in obremenjeno z rutinskimi nalogami, ki so slabo domišljene in niso vključene v prenovljeno nacionalno javnozdravstveno strategijo, premalo je raziskovalnega dela, interdisciplinarnosti ter inovativnosti. Za vse to so potrebne spodbude in zagotavljanje vzdržnega kvalitativnega in kvantitativnega razvoja na tem področju.
7.1.2 Ukrepi za ureditev dejavnosti javnega zdravja
Republika Slovenija bo opredelila mrežo zavodov za dejavnost javnega zdravja na nacionalni in regionalni ravni ter njihove naloge in medsebojne povezave.
Na ravni države je treba razmisliti o vzpostavitvi nacionalnih centrov za spremljanje in usklajevanje organiziranih populacijskih presejalnih programov. Tak center je lahko vključen v enega od obstoječih javnih zavodov ali pa se za te potrebe ustanovi nov center.
Prav tako je treba ustanoviti nacionalni center za kakovost in varnost v zdravstvu kot samostojno organizacijsko enoto IVZ ali pa se za te potrebe ustanovi nov center.
Glede na potrebne širitve programov javnega zdravja je predvidena postopna rast sredstev za javno službo javnega zdravja v naslednjih petih letih.
7.1.2.1 Inštitut za varovanje zdravja
Republika Slovenija bo v prihodnje usmerila svoje delovanje v posodobitev IVZ, ki je ključna za podporo delovanju resornega ministrstva.
IVZ na državni ravni razvija doktrino javnega zdravja v skladu z evropskimi in mednarodnimi usmeritvami, tako da se izboljšujeta obveščenost in pridobivanje novih znanj s področja javnega zdravja; razvija stabilen sistem spremljanja zdravja, opravlja naloge zbiranja podatkov, analizira podatke o zdravstvenem stanju, organiziranosti sistema zdravstvenega varstva, dejavnikov tveganja in vpliva determinant zdravja; strokovno in laično javnosti seznanja s primerljivimi podatki in informacijami; razvija zdravstveni informacijski sistem z osrednjo nacionalno informacijsko točko ter oblikuje kakovostne in primerljive kazalnike; strokovno usklajuje posamezna področja javnega zdravja.
IVZ na podlagi pridobljenih podatkov in analiz pripravlja in predlaga strokovne podlage za načrtovanje in vrednotenje javnozdravstvenih politik in za izvajanje posameznih ukrepov. Mnogo bolj kot do zdaj naj bo v ospredju analitičen pristop pri spremljanju podatkov in pripravi poročil za posamezna področja. Poleg retrospektivnih analiz naj bo pozornost usmerjena predvsem v napovedovanje trendov in predlaganje ustreznih rešitev. IVZ mora postati središče raziskovalne dejavnosti za področje javnega zdravja v Republiki Sloveniji.
Pri IVZ se ustanovi nacionalni center za kakovost in varnost v zdravstvu kot samostojno organizacijsko enoto ter okrepi področje organizacije zdravstvenega sistema in zdravstvene ekonomike, za kar se zagotovi prednostno financiranje.
IVZ je nacionalni center za spremljanje in obvladovanje nalezljivih bolezni. Zagotavlja operativno ekipo za obvladovanje primerov nalezljivih bolezni, in sicer posamičnih primerov izbruhov ali epidemij nalezljivih bolezni, ki ogrožajo vso državo ali imajo mednarodni pomen ali sicer pomenijo posebno grožnjo zdravju prebivalstva. Usklajuje tudi delovanje drugih izvajalcev, ki so vključeni v obvladovanje nalezljivih bolezni.
Zelo pomembna dejavnost, ki jo opravlja IVZ, je preskrba s cepivi za izvajanje programa cepljenja, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. IVZ skrbi za doktrino varnega cepljenja, spremlja neželene učinke po cepljenju ter uporabi specifičnih imunoglobulinov in je odgovoren za vodenje registra neželenih učinkov po cepljenju.
IVZ pripravlja predloge in zagotavlja administrativne pogoje za delovanje Komisije za cepilni program.
IVZ je tudi osrednja ustanova, ki izvaja ocene tveganja bioloških, kemijskih in fizikalnih dejavnikov, ki vplivajo na zdravje v ožjem in širšem življenjskem okolju. Za učinkovito izvajanje ukrepov pa je poleg nadzora potrebno tudi obveščanje strokovne in laične javnosti o naravi tveganj in zato zagotavljanje rednih, hitrih in razumljivih informacij o tveganjih za zdravje ljudi (komunikacija tveganja). Ocene tveganja, ki so podlaga za politične in druge odločitve, so področje, na katerem bo IVZ zagotavljal podporo različnim resorjem.
Pomembno vlogo pri ocenah tveganja imajo rezultati laboratorijskih analiz. Laboratorijsko podporo za uradne analize na področju živil, pitne vode in vzorcev okolja lahko izvajajo različni laboratoriji. V Republiki Sloveniji je smiselno razmisliti o racionalni ureditvi laboratorijev, ki opravljajo uradni nadzor nad živili, pitno vodo, predmeti, ki prihajajo v stik z živili, ter drugimi vzorci. Pri odločitvi o organizaciji laboratorija je treba upoštevati usposobljenost izvajalcev, racionalnost organizacije in spodbujati specializacije posameznih izvajalcev.
7.1.2.2 Območni zavodi za zdravstveno varstvo
Območni ZZV so ustanovljeni za področje več občin. Na podlagi poznavanja zdravstvene problematike in posebnih dejavnikov, ki so pomembni za zdravje lokalnega prebivalstva, morajo lokalnim oblastem zagotavljati strokovna izhodišča za sprejemanje politik in ukrepov varovanja in krepitve zdravja na lokalnih ravneh. Lahko so izvajalci različnih dejavnosti ter povezovalci med vladnimi in nevladnimi organizacijami v skupnosti. Njihova vloga je pomembna tudi pri zagotavljanju strokovne podpore pri pripravi, izvajanju in vrednotenju ukrepov za izboljšanje zdravja. ZZV imajo pomembno vlogo tudi pri oblikovanju in izvajanju lokalnih akcijskih načrtov za okolje in zdravje ter pri spremljanju in obvladovanju nalezljivih bolezni. Za zagotavljanje izvajanja nalog je treba okrepiti predvsem vlaganja v izobraževanje in strokovni razvoj kadrov.
Že pri pripravah letnih programov dela ZZV so bile nakazane prihodnje usmeritve območnih zavodov v smislu zagotavljanja osnovne dejavnosti v regiji, ki bi sčasoma predstavljala manjši del dejavnosti. Osnovna dejavnost ZZV je pregled nad javnozdravstveno problematiko v regiji, pregled nad izvajanjem preventivne dejavnosti na primarni ravni in usklajevanje populacijskih programov za krepitev zdravja. Poleg tega naj bi se ZZV usmerjali v razvijanje programov in dejavnosti, ki jih na podlagi razmer v regiji ocenjujejo kot prednostne ali za katere menijo, da imajo za njihovo izvajanje izkušnje in strokovno znanje. S tem bi neko decentralizirali posamezna področja, ki bi jih posamezen ZZV opravljal za območje celotne Republike Slovenije. Posamezen ZZV bi tako določil svoje prednosti (znanje, izkušnje, kadrovske zmogljivosti) ter postal v prihodnosti center odličnosti za določeno ožje strokovno področje za celotno Slovenijo.
Da bi nove naloge in že sprejete obveznosti lahko učinkovito in dobro opravili, je treba poskrbeti tudi za prestrukturiranje dejavnosti ter s tem v zvezi tudi za dodatno izobraževanje in usposabljanje zaposlenih.
Da bodo ZZV lahko izvajali naloge, zaradi katerih jih je država ustanovila, je potrebna tudi reorganizacija. Predvsem je treba izločiti tržno dejavnost in jo ustrezno organizirati.
Prav tako je treba na novo opredeliti organiziranost laboratorijev za medicinsko mikrobiologijo. Zagotoviti bo treba centralno organiziranost laboratorija, ki lahko ostane v okviru območnega ZZV, lahko pa se dejavnost organizira tudi v okviru regionalne bolnišnice.
Novooblikovani ZZV bodo prevzeli krovno vlogo in imeli pregled tudi nad izvajanjem preventivnih programov na primarni ravni zdravstvene dejavnosti.
7.1.3 Varovanje zdravja delavcev
V dejavnost javnega zdravja spada tudi varovanje zdravja delavcev. Financiranje tega sistema je izključeno iz sistema zdravstvenega zavarovanja in poteka v neposrednem pogodbenem odnosu med delodajalcem in pooblaščenim zdravnikom specialistom medicine dela, prometa in športa. Sama stroka medicine dela, prometa in športa se je skoraj v celoti usmerila v preventivne zdravstvene preglede, ki ugotavljajo celotno zmožnost delavcev za delo, torej ne le njihovo zdravstveno stanje, povezano s tveganji na delovnem mestu, kar je bistvena razlika v primerjavi z opravljanjem te dejavnosti v drugih državah članicah EU.
Za ureditev stanja je treba vzpostaviti mrežo izvajalcev, uvesti plačilni sistem storitev prek posebnega zavarovanja, vzpostaviti učinkovit nadzor ter poenotiti informacijski sistem, katerega eden od produktov bodo tudi učinkoviti in uporabni kazalniki zdravja delavcev.
7.2 Javna mreža
Javna mreža je prostorska in časovna porazdelitev zmogljivosti javnih zdravstvenih zavodov in koncesionarjev, vključujoč človeške, materialne, prostorske in druge vire, s katerimi država in občine zagotavljajo prebivalcem optimalno dostopnost zdravstvenih storitev in oskrbo z njimi na primarni, sekundarni in terciarni ravni zdravstvene dejavnosti.
7.2.1 Opredelitev stanja
Javna mreža je glede na raven izvajalca razdeljena na primarno, sekundarno in terciarno.
Na primarni ravni je in mora biti mreža čim bliže prebivalstvu, da se omogoča hitra in enostavna dostopnost, pri čemer upoštevamo geografsko razporeditev, razporeditev osnovnih dejavnosti primarnega zdravstvenega varstva in ustrezno časovno dostopnost zdravstvene službe.
Primarno raven sestavljajo dejavnosti, ki so opredeljene v Zakonu o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05, 15/08 in 23/08), v katerem je tudi določeno, da za mrežo na primarni ravni skrbi občina. Glede na spremembe, ki so nastale po letu 1992, ugotavljamo, da precejšnje število zdravstvenih domov (v nadaljnjem besedilu: ZD) nima več vseh teh dejavnosti, ki jih opredeljuje zakon. Menimo, da je treba na novo opredeliti osnovno enoto, ki bo skrbela in bila odgovorna za mrežo, vsekakor pa bo moral odgovorni za mrežo upoštevati v tej resoluciji zapisana merila. Na novo je treba opredeliti vsebino primarne ravni, pri čemer je treba prednostno na tej ravni ohraniti službo splošne oziroma družinske medicine, zdravstvenega varstva otrok in mladine, zdravstvenega varstva žensk ter mladinskega zobozdravstva in zobozdravstva za odrasle. Na primarni ravni delujejo še patronaža, ambulantna fizioterapija, medicina dela in nujna medicinska pomoč. Sestavni del primarne ravni zdravstvene dejavnosti je tudi lekarniška dejavnost, lahko pa tudi diagnostične dejavnosti, ki jih opravi zdravnik splošne medicine.
Zdravstvena dejavnost na sekundarni ravni vključuje specialistično ambulantno in bolnišnično dejavnost.
Najvišja raven (zahtevne in redke bolezni in stanja, raziskovanje in učenje) v zdravstveni mreži je terciarna dejavnost, ki se opravlja v obeh univerzitetnih kliničnih centrih ter na Psihiatrični kliniki Ljubljana, Inštitutu za rehabilitacijo RS, Inštitutu za varovanje zdravja RS, Bolnišnici Golnik - Kliničnem oddelku za pljučne bolezni in alergijo in na Onkološkem inštitutu v Ljubljani.
Spremljanje, upravljanje, načrtovanje, izvajanje in financiranje primarne, sekundarne in terciarne zdravstvene službe potekajo ločeno.
Število zdravstvenih delavcev na 1000 prebivalcev po statističnih regijah za leto 2004 in število zdravstvenih delavcev na 100.000 prebivalcev v letih 1991 do 2006 za Slovenijo in EU prikazujeta slika 9 in preglednica 4.

Lastnosti mreže so grafično in razpredelnično prikazane v prilogi 2 (prikazi 32 do 38).
7.2.1.1 Primarna raven
Zdravstvena dejavnost na primarni ravni je dostopna vsem ljudem v lokalnem okolju brez predhodnih napotitev ali posredovanja drugih zdravstvenih zavodov oziroma posameznikov. Zdravniki, ki delujejo na primarni ravni, so zdravniki splošne in družinske medicine, pediatri, specialisti šolske medicine, specialisti medicine dela, ginekologi, zobozdravniki. Na primarni ravni je trenutno ena tretjina koncesionarjev, večina je organizirana v samostojne prakse, ki so del sistema javnozdravstvenega varstva.
Pomemben del dejavnosti preventive in zdravljenja na domu opravljajo patronažne medicinske sestre, ki so samostojne nosilke dejavnosti.
Po sedanji zakonodaji mrežo na primarni ravni oblikuje in uresničuje občina. Če je v gravitacijskem območju dosedanjega zdravstvenega doma več občin, se med seboj dogovorijo o uresničevanju mreže, da dosežejo optimizacijo uporabe vseh virov ob zagotovljeni primerni krajevni dostopnosti.
Iz organizacijskih razlogov in zaradi lažje dostopnosti prebivalstva do različnih zdravstvenih storitev je smiselno zadržati različne dejavnosti na istem mestu (v usklajevanju z ZD in na njihovi lokaciji) ne glede na različno zastopanost koncesionarjev oziroma zaposlenih v javnem zdravstvenem zavodu po občinah. Pretirana drobitev izvajalcev na različnih lokacijah objektivno omejuje dostopnost in praktičnost uporabe določenih dejavnosti, npr. laboratorijskih in diagnostičnih storitev.
Povprečno število opredeljenih pacientov na zdravnika v osnovnem zdravstvu se v zadnjih letih zmanjšuje, kar bi sicer govorilo v prid boljši preskrbljenosti prebivalstva. Ko opravimo analizo razporejenosti teh zdravnikov po državi, se slika poslabša. V nekatere kraje je zdravnike težko pritegniti in tam je dostopnost zdravstvene službe za prebivalce slabša. V splošnem bo treba določiti minimalen obseg pokritosti mreže javne zdravstvene službe, ki še zagotavlja uresničevanje pravice državljanov do zdravstvenega varstva. Delno destimulativno vlogo ima v sedanjem trenutku tudi dosedanji način plačevanja izvajalcev, ki spodbuja preseganje števila opredeljenih prebivalcev na zdravnika in s tem destimulira zaposlovanje dodatnih zdravnikov. Sedanji sistem z regresivno stopnjo plačevanja je primeren za zdravnike z visoko glavarino (znesek, ki ga dobi zdravnik na opredeljeno osebo).
7.2.1.2 Sekundarna raven
Sedanje stanje na sekundarni ravni temelji na regijskem načelu, zato je tudi predvideno, da bo sekundarna raven po ustanovitvi pokrajin v njihovi pristojnosti. Pri ugotavljanju zdravstvenih zmogljivosti na sekundarni in terciarni ravni ugotavljamo, da zmogljivosti fizično niso ločene. Glede na mednarodne primerjave menimo, da v Republiki Sloveniji nimamo prevelike posteljne zmogljivosti. Ob demografskih spremembah in s tem spremenjenih potrebah bo treba na novo opredeliti status bolnišnic, za kar pa bo treba spremeniti tudi zakonodajo.
Dejavnost je namenjena akutni in neakutni bolnišnični obravnavi ter specialistični ambulantni dejavnosti.
Prikaza 39 in 40 v prilogi 2 prikazujeta bolnišnice in njihov pogodbeni obseg programa za leto 2007. Prikaz 41 prikazuje izvajalce akutne bolnišnične obravnave po metodologiji SPP in njihov pogodbeni obseg programa za leto 2007. Prikaz 42 pa prikazuje oceno prihodkov in odhodkov slovenskih bolnišnic za leto 2007.
7.2.1.3 Terciarna raven
Terciarna raven zdravstvenega varstva vključuje znanstvenoraziskovalno in vzgojno-izobraževalno delo za medicinsko fakulteto in druge visoke in višje šole ter opravljanje najzahtevnejših zdravstvenih storitev na ambulantni ali bolnišnični način, ki jih zaradi strokovne, kadrovske, tehnološke in organizacijske zahtevnosti ni mogoče niti ni smotrno opravljati na nižjih ravneh. Pri svoji dejavnosti terciarne ustanove opravljajo najzahtevnejše specialistično ambulantno in bolnišnično zdravljenje, uvajajo nove metode zdravljenja, oblikujejo smernice za diagnostiko in zdravljenje ter z njimi seznanjajo druge bolnišnice, zdravnike in druge zdravstvene delavce. Sodelujejo tudi z visokošolskimi zavodi in drugimi strokovnimi organizacijami pri oblikovanju in izvajanju dodiplomskega in podiplomskega izobraževanja.
V preglednicah je v prikazih 39 do 42 v prilogi 2, ki prikazujejo pogodbeni obseg programa, prikazan tudi obseg programa pri izvajalcih, ki izvajajo tudi terciarni zdravstveni program za leto 2007.
7.2.1.4 Opremljenost bolnišnic z drago medicinsko opremo

7.2.1.5 Neakutna bolnišnična obravnava, paliativna oskrba in dolgotrajna oskrba
7.2.1.5.1 Neakutna bolnišnična obravnava
Na neakutno bolnišnično obravnavo se sprejmejo pacienti po končani akutni bolnišnični obravnavi ali pacienti, pri katerih je potrebno nadaljevanje zdravljenja, rehabilitacija, zdravstvena nega ali paliativna oskrba zaradi okrevanja oziroma v tistih primerih, ko je zaradi pacientovega zdravstvenega stanja taka obravnava drugje težko izvedljiva ali ni izvedljiva.
Neakutna zdravstvena obravnava je področje, ki je pomemben most med akutno obravnavo in odpustom v domače okolje ali institucionalno varstvo v socialnem zavodu.
Neakutna bolnišnična obravnava se obračunava do 30 dni, daljše neakutne bolnišnične obravnave (od 31 do 45 dni) lahko obračunavajo tisti izvajalci, ki izvajajo program podaljšanega bolnišničnega zdravljenja (v nadaljnjem besedilu: PBZ).
Preglednica 6. Bolnišnice, ki izvajajo program neakutne bolnišnične obravnave in realiziracija bolnišnično oskrbnih dni v letu 2006

+-----------------------------+---------------+----------------+
|Ustanova                     |Število        |Število         |
|                             |storitev       |primerov        |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Univerzitetni klinični       |45.685         |6.573           |
|center Ljubljana             |               |                |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Univerzitetni klinični       |14.658         |3.346           |
|center Maribor               |               |                |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Bolnišnica Golnik - KOPA     |4.022          |330             |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Onkološki inštitut Ljubljana |5.649          |642             |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Ortopedska bolnišnica        |5.313          |1.195           |
|Valdoltra                    |               |                |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Bolnišnica za ženske bolezni |490            |252             |
|in porodništvo Postojna      |               |                |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Bolnišnica za ginekologijo   |623            |253             |
|in porodništvo Kranj         |               |                |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Bolnišnica za zdravljenje in |362            |31              |
|rehabilitacijo kroničnih     |               |                |
|pljučnih bolnikov in         |               |                |
|podaljšano splošno           |               |                |
|bolnišnično nego Sežana      |               |                |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Bolnišnica Topolšica         |2.079          |193             |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Splošna bolnišnica Celje     |10.315         |1.901           |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Splošna bolnišnica Izola     |4.514          |488             |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Splošna bolnišnica Jesenice  |4.237          |174             |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Splošna bolnišnica Nova      |4.885          |658             |
|Gorica                       |               |                |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Splošna bolnišnica Murska    |5.661          |74              |
|Sobota                       |               |                |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Splošna bolnišnica Novo      |7.436          |731             |
|mesto                        |               |                |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Splošna bolnišnica Trbovlje  |2.398          |364             |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Splošna bolnišnica Slovenj   |6.445          |578             |
|Gradec                       |               |                |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Splošna bolnišnica Ptuj      |3.170          |371             |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|Splošna bolnišnica Brežice   |2.097          |151             |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
|SKUPAJ                       |130.003        |18.305          |
|                             |               |                |
+-----------------------------+---------------+----------------+
Vir: spletna stran ZZZS

Oblike neakutne obravnave so glede na vsebino razdeljene v:
- program podaljšanega bolnišničnega zdravljenja z rehabilitacijo ,
- program bolnišnične zdravstvene nege v samostojnih organizacijskih enotah - negovalnih oddelkih, ki izpolnjuje pogoje za izvajanje programa.
Program podaljšanega bolnišničnega zdravljenja je namenjen tistim pacientom, ki po končani diagnostični obravnavi in zastavljenem zdravljenju tega še ne morejo nadaljevati zunaj bolnišnice, saj bi siceršnji prezgodnji odpust lahko povzročil pomembno poslabšanje bolezni. V program podaljšanega bolnišničnega zdravljenja se sprejmejo ti bolniki:
- bolniki, pri katerih nista več potrebni akutna diagnostika in terapija,
- bolniki, ki za nadaljevanje zdravljenja ne potrebujejo zahtevnejše diagnostike in zdravljenja,
- bolniki, pri katerih se predvidevata daljše obdobje zdravljenja s pretežno zdravstveno nego in rehabilitacija.
Program bolnišnične zdravstvene nege je namenjen pacientom, ki po končani akutni obravnavi potrebujejo v pretežni meri nadaljevanje aktivnosti zdravstvene nege, fizioterapije in tudi dodatne socialne obravnave. Program je usmerjen v:
- povečevanje sposobnosti samooskrbe;
- izvajanje specifičnih aktivnosti zdravstvene nege, ki jih ni mogoče izvajati doma ali institucionalnem varstvu;
- spodbujanju aktivne vloge pacienta pri reševanju njegovih zdravstvenih problemov;
- zdravstveno vzgojni program in učenje veščin posameznika za večje obvladovanje bolezni po odpustu;
- povečanje varnosti odpusta.
Preglednica 7. Bolnišnice, ki izvajajo program podaljšanega bolnišničnega zdravljenja, in realizacija bolnišničnih oskrbnih dni v letu 2006

+---------------------------------+-------------+--------------+
|Ustanova                         |Število      |Število       |
|                                 |storitev     |primerov      |
|                                 |             |              |
+---------------------------------+-------------+--------------+
|Bolnišnica Sežana                |23.162       |968           |
|                                 |             |              |
+---------------------------------+-------------+--------------+
|Splošna bolnišnica Murska Sobota |3.419        |43            |
|                                 |             |              |
+---------------------------------+-------------+--------------+
|SKUPAJ                           |26.581       |1.011         |
|                                 |             |              |
+---------------------------------+-------------+--------------+
Vir: spletna stran ZZZS

7.2.1.5.2 Paliativna oskrba
Umiranje danes pogosto ni hitro. Ob reševanju skrbi za umirajočega se je treba zavedati, da imamo vse več starostnikov z vedno več sočasnimi kroničnimi obolenji, spremenjena je tudi oblika današnjih družin. V sodobnem času ne živi več generacij v istem gospodinjstvu, ampak je značilno življenje ožjih družinskih skupnosti, kjer so starejši slej ko prej prepuščeni sami sebi. Prav zato je skrb za starejše, bolne in umirajoče danes z ramen družine prešla na ramena širše družbe in predvsem javnega zdravstvenega sistema.
Paliativna oskrba za paciente z napredovalo neozdravljivo boleznijo in njihove bližnje pomeni celostno oskrbo ne le telesnih motečih bolezenskih znakov, kot so huda bolečina, slabost, oteženo dihanje, utrujenost, delirij in drugih, temveč tudi oskrbo psihosocialnih in duhovnih vidikov za doseganje čim kakovostnejšega življenja vse do smrti. V paliativno oskrbo so vključeni vsi bolniki z napredovalo kronično neozdravljivo boleznijo od rakavih bolnikov, bolnikov z odpovedjo organa, nevrološkimi obolenji, psihiatričnimi obolenji, aidsom, pediatričnimi neozdravljivimi napredovalimi boleznimi in drugi.
Letno je okrog 20.000 smrti, od tega nekaj več kot polovica smrti nastopi v zdravstvenih ustanovah in le slaba polovica doma, čeprav raziskave kažejo, da si velika večina ljudi želi umreti na svojem domu. Več kot 90 odstotkov smrti je predvidljivih po daljšem obdobju kroničnega poteka, ki mu sledi poslabšanje. Večina umirajočih ni deležna celostne paliativne oskrbe in jih zelo veliko med njimi trpi po nepotrebnem. Cilj dobro razvite javnozdravstvene oskrbe je omogočiti organizirano paliativno oskrbo dovolj zgodaj v procesu napredovale neozdravljive bolezni, kadar je le mogoče, na bolnikovem domu.
V Onkološkem inštitutu, Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani in Mariboru ter v večini regionalnih bolnišnic velik del pacientov, ki potrebujejo paliativno oskrbo, oskrbijo v protibolečinskih ambulantah in njihovih dnevnih oddelkih.
Na primarni ravni paliativno oskrbo izvajajo patronažno varstvo in negovalni timi v institucionalnem varstvu. Nimamo pa organizirane mreže za podporo celostne paliativne oskrbe, ki bi z usmerjenim izobraževanjem in dosti učinkoviteje motiviranimi hišnimi obiski družinskih zdravnikov ter 24-urnim dežurstvom patronažne službe in negovalnih timov omogočali, da pacienti ob koncu življenja ne bi bili po nepotrebnem usmerjeni na urgentne oddelke bolnišnic.
Paliativna oskrba mora biti sestavni del celostne zdravstvene obravnave pacientov z neozdravljivimi rakavimi in kroničnimi obolenji. Razvoj mora slediti jasnim strokovnim in organizacijskim usmeritvam. S spodbujanjem umeščanja paliativne oskrbe v redne izobraževalne programe in izvajanjem izobraževanja v ustanovah, ki imajo že paliativne time, se bodo postopoma oblikovali paliativni timi na vseh ravneh. Prav tako pa je treba doseči tudi ustrezno porazdelitev paliativnih oddelkov ali hospicev s posteljami, ki bodo namenjeni bolnikom, pri katerih oskrba ni mogoča v domačem okolju zaradi zahtevnosti oskrbe ali socialnih razmer. V celotnem sistemu zdravstvenega varstva je zato treba kot prednostno opredeliti jasno financiranje programa paliativne oskrbe.
Zato je potrebno sprejeti nacionalni program paliativne oskrbe, nacionalne standarde kakovosti obravnave v paliativni oskrbi, klasifikacijo storitev v paliativni oskrbi za bolj pregledno učinkovitost in finančno stimulacijo hišnih obiskov družinskih zdravnikov v paliativni oskrbi, razširiti ponudbo zdravil v paliativni oskrbi in poskrbeti za dokumentiranje in statistiko kakovosti umiranja na nacionalni ravni.
7.2.1.5.3 Dolgotrajna oskrba
Dolgotrajna oskrba bo s sprejetjem Zakona o dolgotrajni oskrbi in zavarovanju za dolgotrajno oskrbo postala nova dejavnost, ki bo tesno povezana tako z izvajanjem zdravstvenega varstva kot socialnega varstva. Namenjena bo osebam, ki so zaradi posledic bolezni, poškodb, invalidnosti ali splošne oslabelosti v daljšem časovnem obdobju odvisne od pomoči drugih. Zagotavlja pomoč pri opravljanju temeljnih dnevnih opravil in podpornih dnevnih opravilih ter storitev rehabilitacije s ciljem povečevanja sposobnosti samooskrbe ali dolgoročnega zmanjševanja potreb po dolgotrajni oskrbi. Je člen zagotavljanja kontinuitete v celostni obravnavi pacientov.
7.2.1.6 Nujna medicinska pomoč
Služba NMP je zdravstvena dejavnost, ki zagotavlja neprekinjeno NMP in nujne reševalne prevoze poškodovanih in obolelih oseb, ki so neposredno življenjsko ogroženi. Dejavnost je organizirana v primarni zdravstveni dejavnosti pri posameznih zdravstvenih domovih v skladu s pravilnikom, ki določa mrežo služb NMP v Sloveniji. Sedanja organizacija služb NMP je opredeljena v prilogi 1 Pravilnika o službi nujne medicinske pomoči (Uradni list RS, št. 57/07) in prikazana v prikazu 43 v prilogi 2.
7.2.1.7 Lekarniška dejavnost
Za zagotavljanje dostopnosti do zdravil in lekarniških storitev so pomembna geografska in demografska merila ter fizična dostopnost do zdravil, predvsem pa razvitost osnovne zdravstvene dejavnosti. Razvitost lekarniške dejavnosti je predvsem odvisna od razvitosti in osnovne zdravstvene dejavnosti ter s tem povezanih potreb prebivalstva po preskrbi z zdravili. Z ustreznimi organizacijskimi ukrepi pa je treba zagotoviti oskrbo prebivalstva z zdravili tudi na manj zanimivih krajih za opravljanje lekarniške dejavnosti.
Število lekarn v Sloveniji je razmeroma manjše kot v drugih primerljivih državah članicah EU. Delež sredstev za lekarniško dejavnost v odhodkih ZZZS znaša v Republiki Sloveniji 1,4 odstotka, v drugih državah, kjer imajo maržni sistem financiranja, pa je ta višji.
Pri določanju mreže je treba opredeliti minimalno število lekarn, predvsem pa tudi minimalno število magistrov farmacije glede na prebivalce oziroma na število zdravnikov območja, ki predpisujejo zdravila na recept. Pri tem je treba bolj kot do zdaj upoštevati, da so magistri farmacije nosilci lekarniške dejavnosti, specializirani za farmakoterapijo, ter v tem pogledu nepogrešljiv ter enakopraven član zdravnikovega tima. Prav zaradi tega bi bilo treba v prihodnje tudi za lekarne skladno za razvojem mreže javne zdravstvene službe določiti mrežo javnih lekarn in njihova gravitacijska območja .
Stanje na področju lekarništva na dan 31. 12. 2007 prikazuje prikaz 44 v prilogi 2.
7.2.1.8 Fizikalna in rehabilitacijska medicina
Fizikalna in rehabilitacijska medicina (v nadaljnjem besedilu: FRM) je samostojna zdravstvena specialnost, ki skrbi za telesno in kognitivno delovanje, aktivnosti (tudi vedenje), sodelovanje (tudi kakovost življenja) in prilagajanje osebnih dejavnikov in dejavnikov okolja. Pacientom vseh starosti in z različnimi obolenji ter stanji pomaga pri izboljšanju zdravstvenega stanja, lahko pa celo prepreči obolenje in prehitro poslabševanje bolezni.
Pri celostni obravnavi se uporabljajo posebno diagnostično orodje in načini zdravljenja, tudi farmakološko in fizikalno ter posegi na področju izobraževanja in poklicnega usposabljanja. Delo izvajajo različni strokovnjaki, ki se vključujejo v večpoklicne time. V okviru slovenskega modela financiranja izvajalcev zdravstvenih storitev je rehabilitacijska oskrba zagotovljena pacientom, pri katerih je moteno telesno, socialno in psihosocialno delovanje, z namenom izboljšanja oziroma ohranitve ravni funkcioniranja. Organizirana naj bi bila različno na vseh ravneh od primarne do terciarne ravni, prav tako pa tudi na pacientovem domu.
Programe FRM bo treba prilagoditi, razvijati in širiti glede na potrebe prebivalstva, pri čemer bo treba dati prednost rahabilitaciji na primarni ravni. Za razvoj in oblikovanje doktrine bodo zadolžene ustrezne terciarne ustanove.
Pomembno vlogo pri izvajanju programov in dejavnosti fizikalne medicine in rehabilitacije imajo v Republiki Sloveniji tudi naravna zdravilišča.
Preglednica 8. V javnozdravstveno mrežo se bodo po končani specializaciji vključili zdravniki specialisti FRM po regijah in predvidenem letu:

+------------------------+---------------+---------------------+
|Ljubljana               |2008           |- 2                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|                        |2009           |- 3                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|                        |2011           |- 2                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|                        |2012           |- 2                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|Celje                   |2009           |- 1                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|                        |2010           |- 1                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|                        |2011           |- 2                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|                        |2012           |- 1                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|Maribor                 |2011           |- 1                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|                        |2012           |- 1                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|                        |2013           |- 1                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|Nova Gorica             |2012           |- 1                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|                        |2013           |- 1                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|Koper                   |2012           |- 1                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|Krško                   |2012           |- 1                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|Novo mesto              |2010           |- 1                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|Murska Sobota           |2013           |- 1                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|Ravne na Koroškem       |2013           |- 1                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+

za znanega plačnika pa:

+------------------------+---------------+---------------------+
|Terme Krka Strunjan,    |2011           |- 1                  |
|d.o.o.                  |               |                     |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+
|Terme Olimia, d.d.      |2011           |- 1                  |
|                        |               |                     |
+------------------------+---------------+---------------------+

Seznam zdravilišč v Republiki Sloveniji je prikazan v prikazu 45 v prilogi 2.
7.2.1.9 Laboratorijska medicina
Laboratorijska medicina je področje diagnostike, ki pokriva klinično kemijo s hematologijo, transfuziologijo, mikrobiologijo ter citologijo in histologijo. Kakovost izvedenih analiz v laboratorijih je ključnega pomena v preventivnih presejalnih programih in programih redne podporne diagnostike, saj bistveno pripomore k varnosti pacienta, ter k pravilnim odločitvam glede nadaljnje obravnave pacienta. Na kakovost poleg zanesljivih akreditiranih metod, ki omogočajo medsebojno primerljivost rezultatov, pomembno vplivata tudi število izvedenih analiz in zagotavljanje sistema kakovosti. Razvoj laboratorijske dejavnosti bo odvisen od razvoja zdravstvene službe na drugih ravneh in povezan z njim.
7.2.1.10 Zobozdravstvo
Zobozdravstvena dejavnost je sestavni del primarne zdravstvene dejavnosti, ki vsebuje zobozdravstveno dejavnost za otroke in mladino, za odraslo prebivalstvo in stomatološko specialistično dejavnost. Te zagotavljajo prebivalstvu ustrezne preventivne, kurativne in rehabilitacijske dejavnosti. Število zobozdravniških timov v Republiki Sloveniji je 1238, od tega je 167 čistih zasebnikov, po teh podatkih pride en zobozdravniški tim na 1615 prebivalcev. Na tem področju so v zadnjem času najdaljše čakalne dobe. Eden od razlogov za tako stanje je tudi epidemiološko stanje v zobozdravstvu.
Gibanje indeksa KEP (karies - ekstrakcija - polnitev) kot enega od kazalnikov ustnega zdravja prikazujeta slika 10 in preglednica 9. Podatki se nanašajo na leto 1998, ker v Republiki Sloveniji ni uveden sistem rednega zbiranja, spremljanja in analiziranja indeksa KEP, kar je ena od pomanjkljivosti pri razvoju te službe.

S slike 10 vidimo, da nam je v določenem obdobju uspelo znižati indeks KEP, kar je posledica ustrezno izvajane stomatološke preventive. Zaradi učinkovite preventive in dobro organiziranega mladinske zobozdravstvene dejavnosti je bil delež otrok z neprizadetimi zobmi v devetdesetih letih prejšnjega stoletja zelo visok v starostnih skupinah med 6 in 12 let starosti. Pri 6-letnikih jih je bilo 90 odstotkov brez zobnega kariesa. Pri 12-letnikih je bil ta odstotek nekoliko nižji in je znašal 40 odstotkov.

Primerjava z državami EU (prikaz 46 v prilogi 2) nam kaže, da smo v Republiki Sloveniji pri ustnem zdravju kljub obsežni in organizirani stomatološki preventivi po višini indeksa KEP zaostajali za večino držav EU. Čeprav nimamo novejših podatkov, lahko z veliko gotovostjo ocenjujemo, da se stanje v zadnjih letih ni izboljšalo ali da se je skoraj gotovo še poslabšalo.
Še slabše kot pri mladini je bilo ustno zdravje pri odraslih (prikaz 47 v prilogi 2). V obdobju 1987-1998 je bilo med odraslimi v starosti od 25-64 let 4 odstotke oseb brez zob. Pri starejših od 65 let je delež oseb brez zob 16 odstotkov. Prevalenca oseb brez zob se z leti povečuje. Več kot dve tretjini oseb brez zob sta v starejši starostni skupini nad 65 let. Prav tako se brezzobost povezuje s socialnim in ekonomskim statusom ljudi (prikaz 48 v prilogi 2).
Pogostost in stopnjo obzobnih bolezni ocenjujemo s skupnostnim indeksom potreb po parodontalnem zdravljenju. Znotraj starostne skupine med 25 do 75 let le 0,7 odstotka ohrani zdrava obzobna tkiva, krvavitev kot najslabše stanje je prisotna pri 5,4 odstotka oseb, zobni kamen pri 34,2 odstotka oseb, plitvi in globoki obzobni žepi pa pri 32,3 odstotka in 27,3 odstotka.
Na ustno zdravje zelo vpliva vedenjski slog posameznika, zlasti redno in pravilno čiščenje zob ter ustrezna prehrana. Predvsem ustna higiena je področje, na katerem bi lahko bistveno več naredili za zdravo zobovje in s tem za lastno zdravje nasploh (prikaz 49 v prilogi 2). Kar 53,7 odstotka odraslih si umiva zobe enkrat ali manj kot enkrat na dan. Tako stanje kaže na veliko potrebo po krepitvi ustnega zdravja pri odraslih.
7.2.1.11 Transfuzijska medicina
Transfuzijska služba zagotavlja nemoteno preskrbo z varnimi in kakovostnimi krvnimi pripravki v skladu z razvojem stroke. Dejavnost krvodajalstva in same transfuzijske službe je v Sloveniji organizirana dobro. Kljub temu se bo v prihodnjih letih transfuzijski oddelki reorganizirali skladno z Zakonom o preskrbi s krvjo (Uradni list RS, št. 104/06; ZPKrv-1), s čimer bomo zagotovili urejenost področja skladno z direktivo EU ter upoštevali tudi ekonomsko racionalnost.
7.2.1.12 Zdravstveno varstvo invalidov
Zdravstveno varstvo invalidov v Republiki Sloveniji je razmeroma dobro urejeno na vseh treh ravneh zdravstvene dejavnosti.
7.2.2 Ukrepi za ureditev mreže
Zaradi pričakovanih demografskih sprememb in epidemiološkega prehoda je treba temu ustrezno načrtovati delo in postavljati prednostne naloge na primarni in sekundarni ravni. Da bi omogočili neprekinjeno in celovito obravnavo in s tem večjo kakovost ter večje zadovoljstvo pacientov in izvajalcev, je treba vzpostaviti razmere za timsko delo in tesno sodelovanje med izvajalci zdravstvenih storitev na vseh ravneh. Skladno s tem je treba takoj začeti reorganizacijo zdravstvenih zavodov in dejavnosti, ki morajo uvesti procesno obravnavo pacientov na podlagi opredeljenih in integriranih kliničnih poti in smernic ter zagotoviti ustrezno informacijsko podporo in izboljšati komuniciranje. Vsi ti ukrepi bodo v veliki meri zabrisali meje in pregrade med primarno, sekundarno in terciarno ravnjo ter med posameznimi bolnišničnimi oddelki in bolnišnicami. Pri reorganizaciji dela je treba predvideti potrebo po ponovni opredelitvi dela v timih zdravstvenih delavcev in v skladu z usposobljenostjo in možnostjo prenesti določene delovne naloge in pristojnosti tudi na medicinske sestre ter druge zdravstvene delavce, kar bo omogočilo racionalnejšo porabo sredstev. Uvrščanje novih metod diagnostike in zdravljenja ter širjenje v terciarnih ustanovah že uveljavljenih in sprejetih metod na sekundarno in s sekundarne na primarno raven je treba urediti skladno s strokovnimi medicinskimi in ekonomskimi utemeljitvami, ki bodo temeljile na metodologiji ocene uspehov in učinkov (Health Technoolgy Assesment). Vsekakor je treb zaradi koristi pacientov in ekonomskih razlogov preprečiti preveliko drobljenje zdravstvenih storitev na preveč izvajalcev.
Kriteriji za mrežo zdravstvene službe so podlaga za ustrezno prilagajanje dejavnosti potrebam oziroma zahtevam za enako dostopnost do zdravstvenih storitev ter tudi za financiranje v okviru javnih financ. Država in občine kot ustanoviteljice oziroma odgovorne za javno mrežo bodo poleg meril za mrežo upoštevale v enaki meri razpoložljive finančne vire, določene s predpisi s področja javnih financ. Podlaga za določanje javne mreže bo tudi delitev dela med primarno, sekundarno in terciarno ravnjo zdravstvenih dejavnosti. Slednja bo tudi ena izmed podlag za financiranje izvajalcev iz javnih sredstev.
7.2.2.1 Primarna raven
ZD ima vlogo usklajevalca in pomembnega izvajalca zdravstvene dejavnosti na primarni ravni, in sicer za področje, za katero je ustanovljen, in v sodelovanju s koncesionarji. Ti se bodo vključevali v izvajanje programa zdravstvenih storitev primarne ravni s tem, da bodo opravljali naloge, ki za to raven izhajajo iz delitve dela - od izvajanja preventive, zagotavljanja neprekinjenega zdravstvenega varstva, vključno z medsebojnim nadomeščanjem, skupne uporabe določenih virov in drugih oblik sodelovanja z ZD.
Občina oziroma občine (če jih je več na področju sedanjega ZD) morajo zagotoviti ustrezna vlaganja in pogoje za nemoteno in uspešno delo ZD in koncesionarjev. Za slednje bodo s sklepanjem koncesijskih pogodb jasno opredelili dosledno vključevanje v izvajanje programa zdravstvenih storitev na primarni ravni in sodelovanje z zdravstvenimi domovi območja, na katerih delajo. To se nanaša tudi na specialiste, ki delajo na primarni ravni, s čimer bo prebivalstvu zagotovljena ustrezna zdravstvena oskrba. Zaradi pravice do enake dostopnosti do specialista je treba določiti tudi pogoje za enakovredno vključevanje in usklajevanje dela vseh specialistov (zaposlenih v ZD in koncesionarjev), ki so vključeni v delo na primarni ravni. Preventiva je še posebej pomembno področje dela primarne ravni in mora biti glede na dogovore v pogodbah izvedena v celoti.
Zaposleni v ZD in koncesionarji, ki delujejo na primarni ravni, morajo biti nagrajeni skladno z rezultati dela. Plačevanje storitev mora zagotavljati tudi strokovni razvoj.
ZD, ki v sodelovanju s koncesionarji zagotavljajo neprekinjeno zdravstveno varstvo, so vključeni v pripravo in izvajanje nacionalnih načrtov za obvladovanje razmer ob velikih naravnih nesrečah, epidemijah in drugih izrednih razmerah, izvajajo tudi NMP na javnih prireditvah in so npr. učne ustanove zdravstvenih delavcev in sodelavcev.
Občinam kot lastnicam in ustanoviteljicam ZD se priporoča, da koncesionarjem zagotovijo enako možnost delovanja v prostorih ZD in da bodo pri tem najemnine za prostore take, da bodo krile stroške vzdrževanja oziroma skupne vzdrževalne stroške. Taki ukrepi so smiselni zaradi boljše dostopnosti do zdravstvenih storitev na enem mestu za vse prebivalstvo in učinkov ekonomije obsega. Nadaljnje geografsko razprševanje mreže razen v primerih, ko je to nedvomno v prid dostopnosti prebivalstva, ni smiselno.
Občine naj z ukrepi spodbujajo delo zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev na področjih, na katerih je zanimanje za delo zdravstvenih delavcev zmanjšano. Država naj v proračunu opredeli sredstva za spodbude zaposlovanju in jih skladno s potrebami dodeli občinam za tovrstne namene. Zdravnikom in patronažnim medicinskim sestram na odročnih območjih je treba omogočiti prednostni dostop do strokovnega izpopolnjevanja, da jih oddaljenost od centrov znanja ne bo ovirala pri njihovem strokovnem razvoju.
Zaradi demografskih sprememb je potrebno sprejeti Zakon o dolgotrajni oskrbi in zavarovanju za dolgotrajno oskrbo, ki bo urejeval to področje dejavnosti. Mreža patronažne službe se bo povečevala s potrebami, ob sočasnem uvajanju razširjenih timov za zdravstveno nego in oskrbo na domu. Patronažna medicinska sestra usklajuje delo s službami v zdravstvenem domu, je v stalnem stiku z družinskim zdravnikom, s službami na sekundarni in terciarni ravni zdravstvene dejavnosti in drugimi službami, kot so centri za socialno delo idr.
IVZ bo tekoče bodo spremljal demografske in zdravstvene potrebe prebivalstva ter zemljepisne in prometne posebnosti območij. To bo podlaga za dopolnjevanje kadrovskih, prostorskih in materialnih možnosti, ki naj med področji načrtovanja (upravnimi enotami, pokrajinami) ne bi nihale za več kot 5 ali 10 odstotkov.
Merila za določitev javne mreže na primarni ravni
I. Razpoložljivost javne mreže za prebivalstvo
• Demografska merila (element potreb po storitvah)
o starostna struktura (število in čas obiskov po starostni strukturi),
o spol.
• Fizična dostopnost − geografsko merilo
o delež in število občanov, ki so oddaljeni od najbližjega izvajalca nad dopustno mejo,
o delež in število občanov, ki so oddaljeni od najbližjega izvajalca s polnim obratovalnim časom nad dopustno mejo,
o delež in število občanov, ki so oddaljeni od najbližjega izvajalca dežurne službe nad dopustno mejo,
o gravitacijsko območje.
• Razpoložljivost zdravnikov za občane
o standardizirana glavarina za opredeljene občane,
o povprečna razpoložljivost ordinacijskega časa za obiske občanov pri zdravniku oziroma drugem zdravstvenem sodelavcu,
o število opredeljenih na zdravnike (glavarina na zdravnika), ki jih obiskujejo občani,
o delež opredeljenih prebivalcev v občinah in število neopredeljenih.
II. Relativne in absolutne potrebe po novih zdravnikih
o dejansko število zdravnikov za opredeljene občane,
o količniki.
III. Potrebe po zdravnikih v prihodnosti glede na upokojitve in kaj pomenijo upokojitve za mrežo
o količniki opredeljenih občanov,
o absolutno in relativno zmanjšanje števila zdravnikov zaradi upokojitev.
V prihodnje je treba krepiti vlogo družinskega zdravnika ter patronažnih in drugih medicinskih sester. Omogočiti jim je treba stalno usposabljanje za spremljanje napredka v stroki in prilagajanje novim razmeram, ki nastajajo zaradi staranja prebivalstva. Zdravniki specialisti družinske medicine potrebujejo kratke in usmerjene programe z različnih področij, kot so medicina dela, pulmologija, pediatrija, diabetologija, geriatrija idr. Z ustrezno organizacijo dela je treba prenesti večji del nalog kot do zdaj na medicinske sestre, zlasti na področju preventive. Nujno je treba uvesti elektronske zdravstvene kartone in informatiko ter doseči elektronsko povezavo vseh ravni zdravstvene oskrbe. Ob tem je treba vpeljati tudi vrednotenje e-storitev in tudi telefonskih posvetov. Za usklajevanje in razvoj medicinske stroke na primarni ravni je treba vzpostaviti inštitut za družinsko medicino kot osrednjo ustanovo, ki bo usmerjala in nadzorovala kakovost in razvoj družinske medicine. Za vlaganje v razvoj zdravstvene informatike bodo poleg izvajalcev in plačnikov storitev pristojni tudi ustanovitelji zdravstvenih zavodov.
Merilo glavarine ob trenutnem stanju kadra na področju zdravstva je:
• za dejavnost družinske medicine − 1800 prebivalcev na en zdravstveni tim je sedanje povprečno število, ki je potrebno za osnovno preskrbljenost prebivalstva z zdravstvenimi storitvami (upoštevajoč trenutno povprečje vpisanih občanov na zdravniški tim in 2 odstotka neopredeljenih oseb). Za pokrivanje (še) neopredeljenih oseb bi potrebovali še 20 dodatnih zdravnikov specialistov družinske medicine. Pod posebnimi pogoji se dopušča odstopanje od ciljnega števila, in sicer:
o na demografsko ogroženih območjih je ciljno število lahko nižje, do 1200 prebivalcev na en zdravniški tim, pri čemer prejme izvajalec zaradi posebnih pogojev dela plačilo, ki je enako, kot če bi dosegel ciljno število 1800 prebivalcev;
o na območjih z veliko zgoščenostjo prebivalstva je ciljno število lahko višje, do 2500 prebivalcev na en zdravniški tim, pri čemer prejme izvajalec zaradi posebnih pogojev dela plačilo, ki ustreza številu prebivalcev, ki ga tim obravnava, vendar plačilo ne more biti višje kot za obravnavo 2500 prebivalcev;
• za dejavnost zdravstvenega varstva otrok in mladostnikov - 850 otrok na pediatra v primerih, ko je organizirano zdravstveno varstvo otrok 0−6 let starosti, 1400 otrok na pediatra (ali šolskega zdravnika) v primerih organiziranosti zdravstvenega varstva otrok 0−19 let (nekdanji bivalentni dispanzer) in 1700 otrok na pediatra (ali šolskega zdravnika) v primerih organiziranosti zdravstvenega varstva za šolske otroke in mladostnike 6−19 let starosti;
• za dejavnost zdravstvenega varstva žensk - 5500 žensk od 13. leta dalje na ginekologa v dejavnosti ne glede na lokacijo izvajanja dejavnosti (upoštevajoč trenutno število opredeljenih žensk na tim in 23,5 odstotka neopredeljenih žensk); za pokrivanje še neopredeljenih žensk bi za zagotovitev enake dostopnosti, kot jo imajo opredeljene danes, potrebovali še 31 dodatnih ginekologov za zdravstveno varstvo žensk;
• za dejavnost zobozdravstva - 2500 oseb na doktorja dentalne medicine za prebivalce nad 19 let starosti (upoštevajoč trenutno število opredeljenih oseb in 20,7 odstotka neopredeljenih); 1300 otrok in mladostnikov na doktorja dentalne medicine v dejavnosti otroškega in mladinskega zobozdravstva (kar vključuje število opredeljenih otrok in mladine ter 25,6 odstotka neopredeljenih otrok in mladine); za pokrivanje še neopredeljenih odraslih bi potrebovali še 130 zobozdravnikov in 71 zobozdravnikov za otroke in mladino;
• za dejavnost patronažne službe - 2500 oseb na eno patronažno medicinsko sestro in 5000 oseb na enega zdravstvenega tehnika. Za področje dolgotrajne oskrbe bodo kadrovski kriteriji določeni v Zakonu o dolgotrajni oskrbi in zavarovanju za dolgotrajno oskrbo, za področje paliativne oskrbe pa v nacionalnem planu o paliativni oskrbi.
Pri vseh izvajalcih zdravstvenega varstva je treba predvideti specializacije, ki bodo zadovoljile spremenjene družbene potrebe in sledile razvoju posameznih profesionalnih področij. Predvideti je treba tudi nove profile - usklajevalce odpusta, zdravstvene obravnave idr.
Pri vseh naštetih merilih velja, da so sprejemljiva odstopanja navzgor in navzdol za 10 odstotkov in v teh primerih ni treba ukrepati z dodatnim zaposlovanjem oziroma z dodatnim angažiranjem kadra oziroma ni mogoče govoriti o presežku kadra.
Omenjena merila preskrbljenosti z zdravstvenim timom veljajo za dodeljevanje novih koncesij ali za obravnavanje vlog za širjenje števila timov v javnih zdravstvenih zavodih na področju primarnega zdravstvenega varstva.
Posamezne koncesije ni mogoče razpisati za obseg, ki je manjši kot polovica predvidene glavarine v posamezni stroki oziroma dejavnosti.
V občinah z majhnim številom prebivalstva lahko en tim oskrbuje prebivalstvo iz več različnih občin, saj ni smotrno, da bi mrežo drobili na zelo majhne enote, v katerih bi težko zagotavljali pokritost, in še to le z delnim angažiranjem kadra (občine z manj kot 900 prebivalci).
Merila za določitve demografsko ogroženih območij se vsako leto oblikujejo glede na indeks razvitosti v skladu s Sklepom o določitvi razvitosti občin za določeno leto, ki ga potrdi Vlada RS, in se uporabljajo za določanje posebnih ugodnejših pogojev za izpolnjevanje meril za polne glavarine, tako kot je navedeno zgoraj.
Stanje leta 2013 v primerjavi s stanjem konec leta 2007
Ocenjuje se, da se bo stanje leta 2013 v primerjavi s koncem leta 2007 izboljšalo na račun novega kadra, ki bo vstopil v zdravstveno dejavnost na primarni ravni. To temelji na projekcijah, ki kažejo na realno povečanje števila zdravnikov v Republiki Sloveniji v tem obdobju. Projekcije temeljijo izključno na demografskih značilnostih populacije ključnih zdravstvenih poklicev. Ne kažejo morebitnega povečanja na račun pridobitve dodatnih kadrov iz drugih oziroma sosednjih držav. Poleg tega bo do izboljšanja glede na sedanje stanje prišlo tudi zato, ker bomo izboljšali pokritost s kadrom v tistih okoljih, v kateri kronično primanjkuje zdravnikov. Po oceni bo v primarno zdravstveno varstvo vstopil sorazmerno enak delež zdravnikov, kot jih bo v celoten zdravstveni sistem, kar pomeni, da bi se število nosilcev povečalo za okrog 10 odstotkov. Ob tem je treba poudariti, da bi 5-odstotno izboljšanje glede na sedanje stanje prinesli že uvajanje zdravnikov v vsa deficitarna okolja in izboljšanje dostopnosti v teh. Skupaj bi to pomenilo, da bi se v dejavnostih primarnega zdravstvenega varstva dodatno zaposlilo 130 zdravnikov, od teh 90 specialistov družinske medicine, 25 pediatrov in 15 ginekologov.
V zobozdravstvu je položaj drugačen, saj je priliv z Odseka za dentalno medicino Medicinske fakultete v Ljubljani razmeroma majhen in se bo nekoliko povečal šele po letu 2013 zaradi povečanja vpisa od študijskega leta 2006/07 dalje. Vseeno je pričakovati, da se bo skupno število zobozdravnikov povečalo za 5 odstotkov na približno 1300. To pa ne bo bistveno razbremenilo sedanjega položaja, v katerem na enega zobozdravnika gravitira razmeroma veliko število zavarovancev in je dobra petina zavarovancev brez izbranega zobozdravnika, kar pomeni nepokrite potrebe po zobozdravstvenem varstvu. Še posebej je to pereče v otroškem in mladinskem zobozdravstvu.
7.2.2.2 Sekundarna raven
Stopnja napotitev s primarne ravni zdravstvenega varstva na sekundarni specialistični ambulantni del je odvisna od starostne strukture prebivalstva, znanja in izkušenosti napotnega zdravnika, sprejetih smernic obravnave pacienta na primarni ravni ter zahtevnosti pacientov. Z boljšo oskrbo na primarni ravni naj bi se celo nekoliko znižala. Podlaga za to je izboljšanje možnosti za delo na primarni ravni, kar je deloma povezano z boljšo kadrovsko zasedenostjo. Povečanje zaupanja v delo družinskega zdravnika, kar je pri tem pomembno, je mogoče ob znanju, ki ga mora imeti zdravnik, doseči s povečanjem razpoložljivega časa, ki ga ima na razpolago zdravnik, sposobnostjo komuniciranja, zdravnikovo zbranostjo pri razgovoru in njegovo sposobnostjo obveščanja pacienta). Uveljaviti je treba načelo, da se napotitev s primarne ravni na sekundarno lahko opravi, ko so izčrpane diagnostične in terapevtske možnosti na primarni ravni. Posebna merila pripravijo strokovna združenja.
Zahtevnost obravnav (in s tem stroški) se bo s staranjem prebivalstva povečevala (4,5-krat za osebe, starejše od 65 let, in 6-krat za osebe nad 80 let). Število obravnav v akutni bolnišnici bo naraščalo med 2 in 3 odstotki letno.
Zaradi sprememb pri obravnavi pacientov bo treba nameniti vse več zmogljivosti (tudi v bolnišnicah) za ambulantno specialistično dejavnost. Ne glede na to, kje se bo izvajala sekundarna zdravstvena dejavnost, bo treba povsod zagotoviti kakovostno in varno oskrbo pacientov. Na oddelkih bolnišnic bo treba v naslednjem 5-letnem obdobju opraviti najmanj dvakratno samoocenjevanje ter akreditacijo, ki jo bo opravil zunanji presojevalec. Sprejeti je treba zakon o izpolnjevanju pogojev kakovosti in varnosti dela v zdravstvu, vključno s standardiziranimi in med bolnišnicami primerljivimi poročili o kakovosti dela v bolnišnicah. V prihodnje naj bi bila ta poročila bistven element odločanja o nadaljnjem obstoju oddelka ali celo bolnišnice.
Pri postavljanju mreže na ambulanti specialistični ravni je treba zagotoviti vključevanje ambulantnih specialistov v delo bolnišnice. Brez dela v dežurni službi in rednega občasnega vključevanja v delo bolnišnice ne bo mogoče dobiti koncesije za ambulantno specialistično dejavnost.
Ker se zmogljivosti izvajalcev v javni mreži na sekundarni ravni ne bodo večale v zadostni meri, se bo delež zasebnih izvajalcev koncesionarjev in izvajalcev v javno-zasebnem partnerstvu povečeval, vendar bo ob tem treba upoštevati omejene kadrovske zmogljivosti.
Na področju bolnišničnih izvajalcev se bo uveljavilo načelo specializacije in s tem združevanja več manjših istovrstnih enot v večji oddelek v eni bolnišnici. Bolniški oddelki, ki ne bodo zagotavljali delovanja službe z zdravniki in drugim zdravstvenim osebjem neprekinjeno 24 ur dnevno za potrebe dejavnosti in NMP, ne bodo zagotavljali kakovosti in varnosti zdravstvenih storitev in ne bodo zagotavljali gospodarnosti delovanja z vidika ekonomije obsega, se bodo morali združiti v večji oddelek druge bližnje bolnišnice, v manjši bolnišnici pa organizirati delo samo ambulantno.
Število zdravstvenih delavcev in sodelavcev bo naraščalo približno 2 odstotka letno, vendar šele po letu 2010. Število upravno-tehničnega osebja bo ostajalo številčno enako ali celo upadlo do 1 odstotka letno.
Podporne dejavnosti bolnišnic (upravno-tehnične dejavnosti) se bodo pogosteje oddajale zunanjim izvajalcem (t.i. outsourcing) ali opravljale v obliki javno-zasebnega partnerstva.
Merila za določanje javne mreže na sekundarni bolnišnični ravni so:
• zagotavljanje 24-urnega delovanja bolnišnice, službe ali oddelka z ustreznim številom zdravstvenega osebja, vključno z zagotavljanjem NMP;
• zagotavljanje kakovosti in varnosti izvajanja zdravstvenih storitev s pomočjo sistema celovite kakovosti in dovolj velikega števila podobnih ali istovrstnih primerov bolezenskih stanj (merila opredelijo strokovna združenja);
• najmanjše mogoče število obravnavanih pacientov, ki zagotavlja ustrezno kakovost in ekonomsko upravičenost opravljanja dejavnosti;
• število hospitaliziranih pacientov oziroma ambulantno obravnavanih pacientov (na 1000 prebivalcev) območja v posamezni specialnosti, povprečno število pacientov, ki jih lahko letno obravnava en zdravniški tim;
• velikost gravitacijskega območja;
• velikost čakalnih vrst za zdravstvene storitve.
Merilo za mrežo ambulantne specialistične dejavnosti je:
- nesprejemljiva čakalna doba ob jasno opredeljenih pravilih o delitvi dela med primarno in sekundarno ravnjo zdravstvenega varstva.
Za sistem celovite kakovosti bo treba pripraviti poseben predpis.
7.2.2.3 Terciarna raven
Program (vrsto, količino in vrednost) terciarne ravni zdravstvenega varstva je treba opredeliti za vsakega izvajalca posebej letno z načrtom. Program se bo izvajalcem plačeval skladno z načrtom in realizacijo.
Terciarna zdravstvena dejavnost se skladno z zakonom ne more opravljati zasebno, mogoče pa bodo nekatere oblike sodelovanja v javno-zasebnem partnerstvu.
Merila za določanje mreže na terciarni ravni so:
• celovitost obravnave pacienta in multidisciplinarnost z vidika timske obravnave različnih medicinskih strokovnjakov, laboratorijske, radiološke in druge obravnave;
• sposobnosti obravnave najtežjih in redkih bolezenskih stanj;
• kliničnost oddelkov ter povezanost z medicinskimi fakultetami in drugimi visokošolskimi ustanovami;
• raziskovalna in učna dejavnost ter mednarodno strokovno in znanstveno sodelovanje;
• zagotavljanje sistema celovite kakovosti in varnosti;
• spremljanje nacionalnih čakalnih vrst za zdravstvene obravnave, registrov in evidenc, potrebnih za spremljanje zdravstvenega stanja prebivalstva;
• zadovoljevanje potreb po terciarnem zdravstvenem varstvu za vsaj 0,5 milijona prebivalcev.
7.2.2.4 Draga medicinska oprema
Treba je izboljšati opremljenost slovenskih bolnišnic z drago medicinsko opremo, za kar bo izvedena posebna študija. Cilj do leta 2013 je povečati število drage medicinske opreme, tako da bi imeli skupno vsaj 2 napravi PET, 20 naprav MRI in 30 naprav CT, vendar bo dokončno število potrebnih naprav določeno na podlagi izsledkov študije.
7.2.2.5 Neakutna bolnišnična obravnava
Zaradi staranja prebivalstva in s tem povezano višjo stopnjo odvisnosti starejših od pomoči drugih, vse krajšim časom bivanja pacientov v bolnišnici zaradi akutne obravnave in vse zahtevnejšo zdravstveno nego tako kroničnih kot tudi bolnikov z rakom, bo potrebno povečati zmogljivosti negovalnih oddelkov bolnišnic ter dolgotrajne oskrbe v institucijah in na domu.
Za obravnavo pacientov, ki potrebujejo podaljšano bolnišnično zdravljenje, zdravstvo nego in paliativno oskrbo, je potrebno ustanoviti multidisciplinarne time, ki jih bodo sestavljali zdravnik, dilomirana medicinska sestra, zdravstveni tehnik, socialni delavec, fizioterapevt, delovni terapevt, dietetik in psiholog. Nujno je treba ustanoviti nove negovalne bolnišnice in paliativne oddelke v bolnišnicah ter preskrbeti sredstva za njihovo delovanje. Cilj za obdobje 2008 do 2013 je, da bi dobili v vsaki pokrajini vsaj eno negovalno enoto s paliativnim oddelkom in ustanovili vsaj pet negovalnih bolnišnic na območju celotne Slovenije.
7.2.2.6 Nujna medicinska pomoč
Cilj razvoja dejavnosti NMP do leta 2013 je približevanje optimalni organiziranosti, kar pomeni čim enakomernejši razvoj dejavnosti NMP na območju celotne države, ki bo zagotavljal približno enako možnost preživetja ob morebitni življenjski ogroženosti ali poškodbi pacientov.
Dejavnost NMP je namenjena izvajanju nujnih ukrepov zdravstvene ekipe pri osebi, ki je zaradi poškodbe ali bolezni neposredno življenjsko ogrožena oziroma pri kateri bi glede na zdravstveno stanje v kratkem lahko prišlo do take ogroženosti. Zato je to dejavnost v srednjeročnem obdobju do leta 2013 treba organizirati skladno z razvojem zdravstvenega varstva, novimi spoznanji na področju urgentne medicine ter razvojem tehnične opreme in informacijske tehnologije. Pri tem se upoštevajo tudi podatki o stanju zdravstvene ogroženosti prebivalstva, podatki o vrsti in obsegu nesreč v prometu, pri delu in podobne dejavniki ter dejanske možnosti, ki jih ima država pri oblikovanju kadrovskih in finančnih virov za zagotavljanje te dejavnosti.
Za izdelavo potrebnega programa razvoja dejavnosti je treba izdelati pregled trenutnega stanja dejavnosti. Pri pregledu stanja je treba upoštevati podatke iz poročil služb NMP in jih bo mogoče uporabiti kot eno od podlag za pripravo izhodišč. Pri izdelavi pregleda stanja je treba upoštevati kadrovsko zasedenost ekip, ki izvajajo službo NMP (število, izobrazba, usposobljenost), način in obseg financiranja te službe, infrastrukturo in opremo (vrsta opreme, starost, uporabnost).
Na podlagi kakovostne analize stanja in trendov (analiza dosedanjih ukrepov enot NMP, število poškodb in bolezni, ki ogrožajo življenje, starostne strukture in podobnih) bo v sodelovanju s strokovnjaki na področju urgentne medicine (primarna in sekundarna raven) treba pripraviti smernice in standarde, ki bodo zagotavljali enakomeren razvoj dejavnosti. Za celotno državo bodo zato izdelana nova merila za oblikovanje mreže služb NMP na primarni ravni ter izdelane smernice razvoja NMP na sekundarni ravni v skladu s sprejetimi zakonskimi in drugimi predpisi.
Za zagotavljanje optimalne organiziranosti dejavnosti NMP bo treba preučiti možnosti za vzpostavitev drugih potrebnih spremljajočih služb. To pomeni, da bo treba urediti področje služb NMP, helikoptersko NMP, dispečersko službo in reševalne prevoze v povezavi z že sprejetimi usmeritvami gradnje urgentnih centrov.
Sprejeta sta tudi že nova specializacija za zdravnika specialista urgentne medicine in izobraževanje drugih zdravstvenih sodelavcev za specializacijo na področjih dela NMP.
K pospešenemu razvoju urgentne medicine bo pripomoglo tudi to, da se v obdobju 2008-2013 predvidevata gradnja in predaja namenu novih ali prenovljenih urgentnih centrov, ki bodo sestavni del UKC Ljubljana, UKC Maribor in regijskih bolnišnic. Tak center je stičišče predbolnišnične in bolnišnične nujne pomoči in zagotavlja, da bo bolnik, ki je življenjsko ogrožen, optimalno obravnavan, saj bo pri obravnavi sodelovala skupina zdravnikov različnih medicinskih strok.
Pri organizaciji in delovanju urgentnih centrov bo ministrstvo sodelovalo pri pripravi smernic in doktrin razvoja, pri katerih se bo upošteval nadaljnji razvoj enot NMP na primarni ravni. Te so temeljnega pomena za pravočasno ukrepanje ob življenjski ogroženosti pacientov ali poškodovancev, ki so dejansko najbolj oddaljeni od organiziranih centrov. Ob tem bo prav tako potrebno sodelovanje pri razvoju in povezovanju vseh organizacijskih oblik delovanja NMP na vseh ravneh, da bo država lahko zagotavljala približno enake možnosti preživetja življenjsko ogroženih pacientov ali poškodovancev na območju celotne države.
Za približevanje cilju bo država zagotovila tudi nadzorovanje delovanja služb NMP na vseh ravneh. Nadzorovanje bo vključevalo strokovni, organizacijski, pravnoformalni nadzor in nadzor nad pravilno, učinkovito in pregledno porabo vseh javnih sredstev, pridobljenih za izvajanje dejavnosti NMP.
Vzpostavitev nove mreže službe nujne medicinske pomoči je prikazana v prikazu 50 v prilogi 2.
7.2.2.7 Lekarniška dejavnost
Lekarniška dejavnost naj bi ostala organizirana skladno z dosedanjimi usmeritvami glede na število prebivalcev in merilo oddaljenosti. Z ustrezno zakonodajno rešitvijo in poenostavitvijo standardov na področju lekarniške dejavnosti je potrebno zagotoviti olajšave oziroma spodbude lekarnam v oddaljenih in demografsko ogroženih krajih.
V bolnišnicah je treba uveljaviti kliničnega farmakologa kot svetovalca in usmerjevalca pri klinični farmakoterapiji.
Merila za določanje lekarniške mreže
Lekarna se glede na krajevne razmere lahko organizira za območje 7000 prebivalcev v povprečju in najmanj 5000 prebivalcev, pri čemer mora biti nova lekarna oddaljena najmanj 400 m cestne razdalje od obstoječe lekarne in bo pogoju, da je v kraju organizirana osnovna zdravstvena dejavnost z najmanj vsakodnevno prisotnostjo vsaj enega zdravnika v splošni ambulanti.
Občina, ki ima manj kot 5000 prebivalcev, lahko v dogovoru s sosednjimi občinami oblikuje območje, na katerem organizira lekarno, če s tem izpolnjuje zgoraj navedeni pogoj.
V občini, kjer že deluje ena ali več lekarn, se lahko organizira nova lekarna, če število prebivalcev na obstoječo lekarno presega v povprečju 7000 prebivalcev, skupen presežek prebivalcev pa je večji od 5000 prebivalcev.
Podružnica lekarne se lahko organizira v kraju z manj kot 5000 prebivalci, v katerem je organizirana osnovna zdravstvena dejavnost in je najbližja lekarna oddaljena najmanj 6 km cestne razdalje.
Priročna zaloga zdravil se lahko organizira v kraju, v katerem je organizirana osnovna zdravstvena dejavnost in je oddaljen najmanj 10 km cestne razdalje od najbližje lekarne ali podružnice lekarne.
7.2.2.8 Fizikalna in rehabilitacijska medicina
Programi FRM se bodo izvajali na primarni, sekundarni in terciarni ravni. Oblikovati bo treba natančne strokovne in kadrovske smernice in doktrino, ki bodo podlaga za širitev programov na vseh ravneh obravnave. Treba bi bilo tudi izdelati strokovne usmeritve za celovito multidisciplinarno rehabilitacijo slepih in slabovidnih.
Na primarni ravni bo treba razviti mrežo specialistov FRM oziroma posebej usposobljenih družinskih zdravnikov, in sicer je treba doseči raven, da bo na 50.000 prebivalcev en specialist FRM oziroma posebej usposobljeni družinski zdravnik, 10 fizioterapevtov in 5 delovnih terapevtov, kar pomeni tudi tim na primarni ravni.
Dosedanji razvoj zdravstvene oskrbe s fizioterapijo je bil usmerjen v razvoj mreže, ki pa še ni dokončna. To je povzročilo drobitev organizacijskih enot v posamezne izvajalce z eno koncesijo, kar pomeni po eni strani omejene prostorske zmogljivosti in nabor fizioterapevtskih storitev, po drugi strani pa individualni strokovni pristop in boljšo lokalno dostopnost pacientom. 20-30 odstotkov fizioterapevtske obravnave in tudi obravnave delovne terapije se mora prenesti v izvajanje na pacientovem domu. Omenjeno obravnavo pa morajo izvajati vsi, ki so vključeni v mrežo javne zdravstvene službe.
V primarno raven oskrbe spada tudi ambulantna dejavnost posameznih slovenskih zdravilišč, v katerih že deluje 24 specialistov FRM in dobro razvita dejavnost fizioterapije. V prihodnje bo zato treba bolj izkoristiti že obstoječe zmogljivosti v slovenskih zdraviliščih.
Na sekundarni ravni je dobro razvita in ustrezno vodena specialistična ambulantna dejavnost v UKC Ljubljana, UKC Maribor, SB Celje in SB Šempeter pri Novi Gorici. Programe FRM pa bo treba prenesti tudi v druge večje akutne bolnišnice, ki bodo obstoječe programe fizioterapije prestrukturirale v programe FRM ter ustanovile oddelke za fizikalno in rehabilitacijsko medicino. S tem bodo dane možnosti za doseganje bistveno večje kakovosti obravnave na ambulantni ravni ter za širitev dejavnosti na sekundarni ravni. V večjih akutnih bolnišnicah morajo biti zagotovljene možnosti za razvoj zgodnje medicinske rehabilitacije, saj se sicer lahko zmanjša rehabilitacijski potencial z neugodnimi posledicami za bolnika. Na sekundarno raven spadajo tudi podaljšano bolnišnično zdravljenje in rehabilitacija v Bolnišnici Sežana ter hospitalni del slovenskih zdravilišč, kamor bodo tudi v prihodnje omogočene premestitve iz splošnih bolnišnic.
Na terciarni ravni se rešujejo problemi celovite multidisciplinarne rehabilitacijske obravnave. Ustanova terciarnega tipa je hkrati učna baza za vse kadre, ki delajo na področju FRM, in nosilka znanstvenoraziskovalne dejavnosti.
V osrednji terciarni ustanovi Inštitutu RS za rehabilitacijo se izvaja celovita multidisciplinarna rehabilitacijska obravnava pacientov z najtežjimi okvarami po možganski kapi, nezgodni možganski poškodbi, pacientov z okvaro hrbtenjače, napredujočimi živčnimi obolenji in perifernimi živčnimi okvarami, po hudih, kombiniranih poškodbah, z revmatskimi obolenji in po amputaciji telesnih udov ter slepih in slabovidnih oseb. Vse navedene patologije pri otrocih obravnava za to specializiran otroški oddelek. Poklicna rehabilitacija sodeluje pri popolnem ponovnem vključevanju delavca v delovno okolje po poškodbi oziroma po nastanku invalidnosti. Treba je okrepiti poklicno rehabilitacijo tako, da se delavci po poškodbah čim prej vrnejo na svoje delovno mesto. V poklicno rehabilitacijo je nujno treba vključiti tudi delovne invalide druge in tretje kategorije ter sodelovati pri prilagoditvi delovnih mest.
Zaradi povečanih potreb po celoviti multidisciplinarni rehabilitacijski obravnavi bo treba smiselno širiti in razvijati terciarno rehabilitacijsko obravnavo tudi v drugih zdravstvenih centrih, in sicer pri programih, za katere osrednja rehabilitacijska ustanova nima dovolj zmogljivosti, in programih, ki vplivajo na razvoj fizikalne in rehabilitacijske medicine ter trenutne potrebe slovenskega zdravstva. Izdelati bo treba strokovne usmeritve za nova področja, med katera sodi tudi rehabilitacija slepih in slabovidnih, ki v Republiki Sloveniji v primerjavi z drugimi evropskimi državami niso dovolj pokrita.
7.2.2.9 Laboratorijska medicina
Mreža registriranih laboratorijev mora biti organizirana na primarni ravni tako, da so laboratorijske storitve uravnoteženo dostopne naročnikom in pacientom. Ker vsi laboratoriji ne izpolnjujejo kadrovskih, prostornih in kadrovskih zahtev, lahko delujejo le kot odvzemna mesta za vzorce oziroma priročni laboratoriji, ki opravljajo strokovno dogovorjen obseg hitrih testov, ob tem, da nadzor nad temi laboratoriji opravlja specialist ustrezne veje laboratorijske medicine. Na sekundarni ravni mora biti organizirana 24-urna laboratorijska služba, ki zagotavlja laboratorijske storitve notranjim in zunanjim naročnikom.
7.2.2.10 Zobozdravstvo
Za zagotavljanje kakovostne zobozdravstvene oskrbe vseh starostnih skupin prebivalstva mora postati dispanzerska metoda značilnost celotnega osnovnega zobozdravstva. Pri tem je treba ohraniti enovitost zdravstvenega varstva z velikim poudarkom na preventivnem in socialnem vidiku. Povečati je treba pacientovo seznanjenost in preglednost nad delom zobozdravstvene dejavnosti ter omogočiti boljšo dostopnost. Dispanzersko metodo dela je treba vzpostaviti v celotnem zobozdravstvu, ob tem pa je treba največjo pozornost namenjati mladinskemu zobozdravstvu in preventivnemu delu, za kar je treba ohraniti oziroma povečati finančna sredstva za preventivno dejavnost. Prav ta mora biti eno prednostnih področij pri razvoju zobozdravstvene dejavnosti pri nas. Financiranje te dejavnosti mora biti spodbudnejše kot do zdaj. Treba bo vzpostaviti način dela, po katerem bosta pri vsakem pacientu opravljena celovita diagnostika in načrt zdravljenja z vsemi izračuni stroškov za opravljene storitve v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja oziroma za druge plačnike. Za skrajševanje čakalnih vrst je treba vzpostaviti elektronski čakalni seznam ob izdelanih pravilih za vpis in razporeditev (triažo) novega pacienta, spremeniti sistem plačila zobozdravnikov in ga vezati na število opredeljenih oseb v mladinskem zobozdravstvu, pa tudi na dosežene rezultate pri zmanjševanju indeksa KEP.
Cilji v zobozdravstvu za obdobje 2008 do 2013:
- Pri 6-letnih otrocih zmanjšati indeks KEP zlasti pri otrocih z visokim tveganjem.
- Pri 12-letnikih zmanjšati indeks KEP zlasti pri otrocih z visokim tveganjem.
- Doseči, da bodo otroci zapuščali devetletko s primarno ali sekundarno zdravim zobovjem.
- Zmanjšati nepravilnosti orofacialnega sistema pri 12 let starih otrocih za 5 odstotkov.
- Zmanjšati delež oseb brez zob v starostni skupini nad 65 let starosti za 5 odstotkov.
- Povečati delež odraslih oseb s funkcionalnim zobovjem pri starejših od 35 let za 5 odstotkov.
- Zmanjšati pogostost parodontalnih bolezni z izgubo epitelijskega prirastišča ali brez izgube pri vseh starostnih skupinah za 10 odstotkov.
- Povečati delež oseb z zdravim obzobnim tkivom pri vseh starostnih skupinah za 10 odstotkov.
Kratkoročni ukrepi za dosego ciljev v zobozdravstvu:
- Uvesti redno spremljanje ustnega zdravja prebivalstva.
- Zagotoviti neprekinjen nadzor in zdravljenje zob in ustne votline od predšolske dobe do dokončane srednje šole, sprejeti oziroma posodobiti nacionalni preventivni program za otroke in mladostnike ter določiti njegove izvajalce.
- Načrtovati in sprejeti posebne programe za svetovanje nosečnicam in mladim materam ter v njihovo izvajanje vključiti tudi dispanzerje za žene.
- Podpirati ustvarjanje in razvijati okolje, ki deluje pozitivno na krepitev in ohranjanje dobrega ustnega zdravja (npr. z uvajanjem učnega programa za vzgojo za zdravje ust in zob otrok in odraslih).
- V vrtce uvesti redno čiščenje zob otrok in jih spodbuditi, da bodo otrokom zagotavljali zobovju neškodljivo hrano.
Dolgoročni ukrepi za dosego ciljev v zobozdravstveni dejavnosti:
- Omejiti oglaševanje hrane in pijače, ki škodljivo deluje na ustno zdravje prebivalcev.
- Treba je zagotoviti, da je skrb za krepitev ustnega zdravja skrb vseh.
- Uveljavljati ustno zdravje kot sestavni del splošnega zdravja pri oblikovanju zdravstvene politike.
- Uvesti prakso povrnitve dela plačanih prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje osebam, ki ohranjajo zdravo zobovje in ne uporabijo zobozdravstvenih storitev 10 let in več.
7.2.2.11 Transfuzijska medicina
Za preskrbo s krvjo, celicami in tkivi je treba ustanoviti enovito transfuzijsko službo, ki bo združevala vse ustanove, ki opravljajo dejavnost preskrbe s krvjo, zdravili iz krvi ter celicami in tkivi. Enovita transfuzijska služba bo skrbela za varno, zadostno in učinkovito preskrbo s krvjo, celicami in tkivi, predvsem pa racionalneje organizirano, enotno vodeno, stroškovno učinkovitejšo in preglednejšo dejavnost, ki bo delovala po načelih strokovne in poslovne odličnosti v okviru javne zdravstvene službe. Nujno potrebna je povečana skrb za racionalno uporabo krvnih pripravkov in razvijanje alternativnih oblik zdravljenja s krvjo (avtotransfuzija).
7.2.2.12 Zdravstveno varstvo invalidov
V kategoriji senzoričnih invalidov, kamor spadajo slepi in gluhi, je treba izboljšati socialno in zdravstveno rehabilitacijo za pozneje oslepele in povečati število polževih vsadkov za gluhe.
V kategoriji gibalno oviranih je treba povečati skrb za obnovitveno rehabilitacijo, predvsem za ustrezno število medicinskih pripomočkov.
Za kategorijo pacientov z duševno motnjo je treba čim prej sprejeti zakon o duševnem zdravju, ki bo natančno uredil razmerja med zdravniki in stroko.
Pacientom s poškodbo možganov je treba zagotoviti prevoze in osebno asistenco, kar pa je značilno za vse kategorije invalidov.
Invalidi starostniki pa so potrebni dodatne državne skrbi na področju zagotavljanja ustrezne zdravstvene oskrbe.
7.2.3 Skrajšanje čakalnih dob
Cilj nove zakonodaje s področja pacientovih pravic je tudi nacionalni čakalni seznam, ki bo dostopen vsem državljanom na spletnih straneh. Treba pa bo sprejeti še nov zakon o evidencah v zdravstvenem varstvu, ki je pogoj tudi za celovit informacijski sistem za podporo mreži javne zdravstvene službe.
V tem trenutku so za zdravstveno dejavnost na strani pacientov največja težava čakalne dobe, ki so sicer značilne za veliko večino držav članic EU, in sicer kot regulator ob omejenih finančnih sredstvih in vse večjem povpraševanju. Ugotavlja se, da so se čakalne dobe za večino operativnih posegov že nekoliko skrajšale, vendar je s tem treba nadaljevati. Povsem odprt problem pa so v tem trenutku čakalne dobe v ambulantni dejavnosti, kjer je to dejavnik nepravičnosti v sistemu, predvsem za bolnike, ki (pre)dolgo čakajo na prvi pregled pri specialistu.
Skrajšanje čakalnih dob ob pomoči uporabe informacijskih tehnologij je mogoče z natančnim načrtovanjem dela, naročanjem na določeno časovno enoto, stalnim pregledom in posodabljanjem nacionalnega čakalnega seznama, obvladovanjem slikovnih in diagnostičnih podatkov po internetu. Cilj je doseči take čakalne dobe, ki bi bile manjše od največje dopustne dobe za končano obravnavo glavnega bolezenskega stanja glede na posamezne skupine obravnav, in sicer:
- urgentna obravnava takoj ali v istem dnevu;
- obravnava pri družinskem zdravniku (oziroma pri drugem zdravniku na ravni primarnega zdravstvenega varstva) za neurgentna stanja do 1 tedna;
- maligna obolenja do 1 meseca;
- nekronična obolenja do 3 mesecev;
- kronična degenerativna stanja do 6 mesecev.
Za določanje vstopa v čakalne liste bodo izdelane smernice za opravljanje zdravstvenih storitev in s tem strokovna delitev dela, ki bo ob ustrezni kadrovski pokritosti, urejeni postopoma, največ pripomogla k skrajševanju čakalnih dob. Bolnišnice bodo morale povečati učinkovitost in strokovnost, od tod tudi usmeritve za posamezne manjše bolnišnice. K ureditvi nacionalnih čakalnih list bo pripomogel tudi poseben zakon o evidencah s področja zdravstva ter zakon o izpolnjevanju pogojev kakovosti in varnosti dela v zdravstvu. K zmanjšanju čakalnih dob bo prispevala tudi urejena mreža javne zdravstvene službe in procesna obravnava pacientov, ki zahteva natančne smernice obravnave po posameznih diagnostičnih postopkih, s čimer je opredeljen nivo obravnave pacienta (ambulantne preiskave pred napotitvijo pacienta na specialistično obravnavo). Pripraviti je potrebno standardizacijo glede števila obravnav na primarni ravni ter se posledično kadrovsko okrepiti.
7.2.4 Koncesije
Zakon o javno-zasebnem partnerstvu (Uradni list RS, št. 127/06; v nadaljnjem besedilu: ZJZP) je podrobneje uredil postopek podeljevanja koncesij, ki se nanaša tudi na zdravstvene koncesije.
Koncesija se podeli samo takrat, kadar se s koncesijo doseže povečanje dodane vrednosti za uporabnika ali pa se dodana vrednost ohranja, nikakor pa se koncesije ne podeli, če bi se za uporabnika dodana vrednost znižala.
Koncesijo za zdravstveno dejavnost ureja ZZDej v 41. do 44. členu. Podelitev koncesije za zdravstveno dejavnost na primarni ravni je v pristojnosti občine, zato lahko država vpliva nanj pretežno z instrumentom soglasja ministrstva, pristojnega za zdravje, v tem postopku. Sam postopek podelitve koncesije je urejen kot upravni postopek, zato o podelitvi koncesije odloči na primarni ravni pristojni organ občinske uprave, ki mora v postopku pridobiti mnenje ZZZS in pristojne zbornice ter že omenjeno soglasje Ministrstva za zdravje. Koncesije so orodje za doseganje zastavljenih ciljev, zato se podeljujejo tako, da se vključujejo v potrebe javnega zdravstva na podlagi meril.
Koncesije na področju lekarniške dejavnosti ureja Zakon o lekarniški dejavnosti (Uradni list RS, št. 36/04 - uradno prečiščeno besedilo; ZLD) v 13. do 20. členu. Podeljevanje koncesij na področju lekarniške dejavnosti (poleg ustanavljanja javnih lekarniških zavodov) zagotavlja dostopnost do zdravil in lekarniških storitev. V zagotavljanje nepretrgane oskrbe z zdravili se morajo vključiti koncesionarji na področju lekarniške dejavnosti. Dežurna služba se lahko zagotavlja tudi v sodelovanju z zasebnimi lekarnami, ne le v sodelovanju lekarnarjev z javnimi lekarniškimi zavodi.
Podeljevanje koncesij za javno službo v zdravstveni dejavnosti (pri tem je treba poudariti, da so vse koncesije tudi javno-zasebna partnerstva in da vsa javno-zasebna partnerstva v zdravstvu vključujejo tudi podelitev koncesije za javno službo v zdravstveni dejavnosti) je usmerjeno zlasti v korist pacientom. V tem smislu se zagotavlja čim lažja in enaka dostopnost zdravstvenih storitev na primarni in sekundarni ravni za prebivalce na območju celotne države. To pomeni, da je treba pri podeljevanju koncesij upoštevati mrežo javne zdravstvene službe. Koncesije se podeljujejo predvsem takrat, kadar v okviru javne mreže ni mogoče zagotavljati pogojev za ustrezno pokritost prebivalstva. Področja zdravstvenega varstva, na katerih se lahko izvaja zasebna zdravstvena dejavnost, je področje primarne in sekundarne ravni zdravstvenega varstva, ne pa področje terciarne dejavnosti, področja javnega zdravja in patoanatomskih storitev. Histopatološke in citopatološke storitve pa bi bilo mogoče v prihodnje opravljati tudi v okviru zasebne zdravstvene dejavnosti s koncesijo. Za koncesionarje veljajo enake zahteve glede kakovosti dela kot za javne zavode, kar npr. v laboratorijski medicini pomeni, da morajo izpolnjevati zahteve Pravilnika o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za izvajanje preiskav na področju laboratorijske medicine (Uradni list RS, št. 64/04), ter druge predpisane pogoje (akreditacija).
Organiziranost javne službe in njena dostopnost za državljane sta med drugim odvisni tudi od dobrega sodelovanja vseh izvajalcev zdravstvenih storitev v javni zdravstveni službi, zato bo Ministrstvo za zdravje bo prek občin in javnih zdravstvenih zavodov na primarni in sekundarni ravni kot temeljnih nosilcev javne zdravstvene službe ustvarilo razmere, ki bodo zagotavljale enakopravno vključevanje posameznih izvajalcev zdravstvenih storitev pod enakimi pogoji. Na drugi strani pa bo to pripomoglo tudi k čim večji izkoriščenosti že obstoječih zmogljivosti javnih zdravstvenih zavodov, predvsem zdravstvenih domov in bolnišnic.
Ministrstvo za zdravje bo pri podeljevanju koncesij na sekundarni ravni, na primarni ravni pa pri izdajanju soglasij h koncesiji, z ustreznimi usmeritvami v vsakem primeru posebej poskušalo zagotoviti podlage za sodelovanje z vsemi izvajalci v mreži javne zdravstvene službe, in sicer na primarni ravni z zdravstvenimi domovi, na sekundarni ravni pa z bolnišnicami in inštituti.
Glede na to, da se očitki javnosti v zvezi z dostopnostjo do zdravstvenih storitev nanašajo predvsem na zagotavljanje stalno dostopne nujne medicinske pomoči, reševalnih prevozov ter laboratorijskih in drugih diagnostičnih in terapevtskih postopkov, ki jih mora zasebni zdravnik svojim pacientom zagotavljati na podlagi samega zakona, je treba zagotoviti, da koncendenti določijo konkretne obveznosti zasebnega zdravnika s koncesijo v zvezi z zagotavljanjem dežurstev, nadomeščanjem načrtovanih in nenačrtovanih odsotnosti ter splošno razporeditvijo delovnega časa. Poleg dolžnosti vključevanja koncesionarja v nujno medicinsko pomoč je s koncesijsko pogodbo treba določiti tudi obveznost sodelovanja koncesionarja pri programih za krepitev, ohranitev in povrnitev zdravja, ki jih izvaja zdravstveni dom. S predpisi bodo podrobneje urejeni pogoji za sklepanje koncesijskih pogodb, natančnejša vsebina koncesijske pogodbe, konkretne obveznosti posameznega koncesionarja, vključevanje koncesionarja v zagotavljanje zdravstvenega varstva in NMP, zagotavljanje dežurstva idr.
Občina kot ustanoviteljica javnih zdravstvenih zavodov (ZD) mora zagotoviti, da se zasebna zdravstvena dejavnost čim bolj izvaja v najetih prostorih ZD, saj se tako zagotovita smotrna izkoriščenost in namenska uporaba obstoječih zmogljivosti.
Za podeljevanje koncesij na sekundarni ravni, ki se pretežno izvajajo v bolnišnicah, bo Ministrstvo za zdravje vsako vlogo za koncesijo na sekundarni ravni, ki se bo nanašala na program, ki ga sicer izvaja bolnišnica, poslalo v mnenje javnemu zdravstvenemu zavodu, ki bo preučil vse mogoče posledice za izvajanje javne zdravstvene službe in poslovanje javnega zdravstvenega zavoda ter pri tem upošteval število zaposlenih zdravnikov, program, ki ga posamezen zdravnik opravlja, in drugo delo, ki ga posameznik opravi (ambulantno delo, delo na oddelku, znanstvenoraziskovalno delo) v obsegu pogodbe z ZZZS. Če javni zdravstveni zavod ugotovi, da je podelitev koncesije s stališča dostopnosti do zdravstvenih storitev ustrezna, mora opredeliti obseg in vrsto programa, ki se lahko prenese iz bolnišnice (ambulanta, operativa), ter način in obseg sodelovanja s koncesionarjem za potrebe dežurne službe in drugih bolnišničnih programov, da bi se skrajšale čakalne dobe.
Ministrstvo za zdravje bo z različnimi ukrepi, predvsem s sprejetjem ustreznih predpisov, poskušalo odpraviti sedanje pomanjkljivosti pri podeljevanju koncesij, tako da bo določilo vlogo javnega zdravstvenega zavoda, katerega del lahko prehaja v koncesijo, uredilo razmerja med javnim zdravstvenim zavodom in koncesionarjem, določilo sklepanje koncesijskih pogodb za določen čas in odpravilo dvojnost urejanja razmerij med koncedentom in koncesionarjem ter med koncesionarjem in ZZZS glede financiranja. S tem bo zagotovljeno enakopravno vključevanje in sodelovanje posameznih izvajalcev v javni mreži pod enakimi pogoji.
Na sekundarni ravni je treba posebno pozornost nameniti zlasti koncesijam, ki so javno-zasebna partnerstva z vlaganjem v infrastrukturo javne zdravstvene službe, bodisi da gre za vlaganja v nove prostore in opremo bodisi obsežno prenovo obstoječih prostorov in dodano novo opremo.
Podeljevanje koncesij mora temeljiti na mreži javne zdravstvene službe. Po 5. členu ZZDej mrežo na primarni ravni določa občina, na sekundarni in terciarni ravni pa država, pri čemer jo na sekundarni ravni določa po predhodnem mnenju zainteresiranih občin. Predlagana ureditev pristojnosti pokrajin predvideva, naj bi določanje mreže na sekundarni ravni prešlo na pokrajine. Koncesije je treba podeljevati predvsem tam, kjer je potreba po njihovi podelitvi, ker ni zadovoljeno potrebam po javni zdravstveni službi. Koncedent lahko zavrne podelitev koncesije, če je v skladu z normativi in standardi za vzpostavitev mreže javne zdravstvene službe zadovoljeno potrebam po zdravstveni dejavnosti. Upravičeno je podeljevanje koncesij povsod, kjer je tako mogoče zagotoviti boljšo dostopnost do zdravstvenih storitev.
V praksi prihaja do nenadzorovanega dodeljevanja pravic za opravljanje zdravstvene dejavnosti v družbah z omejeno odgovornostjo brez koncesij. Zato obstaja veliko prehajanje zdravstvenih delavcev oziroma zdravstvenih sodelavcev iz javnih zdravstvenih zavodov v zasebni sektor. Za odpravo nesorazmerij bo treba uvesti spodbudo za javne zdravstvene zavode in večji nadzor zasebnega sektorja ter urediti zakonodajo na tem področju. Konkurenčna določba, ki jo določa delovnopravna zakonodaja, zahteva, da lahko zdravnik opravlja istovrstno dejavnost pri drugem delodajalcu samo z vednostjo tistega, pri katerem je redno zaposlen.
7.3 Kadrovske potrebe v zdravstvu
7.3.1 Potrebe po zdravnikih
Predvidevanje pojavov, ki so pomembni za mrežo javne zdravstvene službe, je pomemben del njenega načrtovanja. Zato je upoštevan tudi model za ocenjevanje in prikazovanje potreb po zdravnikih v posameznih občinah in panogah glede na pričakovane upokojitve iz študije Izdelava modela mreže zdravstvenih delavcev primarne ravni Slovenije (MediNet+).
Raziskovalci Instituta Jožef Stefan so v modelu, pripravljenem leta 2006, predpostavili, da je predvidena upokojitvena starost zdravnikov pri 65 letih in zdravnic pri 60 letih. V analizi so želeli prikazati vpliv, ki ga ima upokojitev na mrežo. Tako so izračunali, koliko glavarinskih količnikov opredeljenih pacientov prinese vsaka upokojitev. Iz vrednosti teh količnikov so izračunali potrebno število novih zdravnikov. V rezultatih so predpostavili, da v mrežo ne prihajajo novi zdravniki. Tako so izračunali predvideno število tako imenovanih nepreskrbljenih količnikov v posameznih občinah in panogah za leti 2006 in 2011. Rezultati so prikazani na sliki 11. Z barvami občin so opisali absolutno število količnikov prebivalcev, ki so opredeljeni pri predvidoma upokojenih zdravnikih. Tako je tudi pričakovano, da so Ljubljana in druge večje občine temnejše barve (več količnikov) kot manjše občine (manj količnikov). Vsaka upokojitev pa pomeni tudi relativen vpliv na mrežo v občini. Tako upokojitev edinega zdravnika v občini pomeni, da je večji del občanov nepreskrbljen, v občinah z več izvajalci pa ima upokojitev manjši vpliv na povprečno razpoložljivost občanov za zdravnike. Delež količnikov opredeljenih pri predvidoma upokojenih zdravnikih so v krožnem grafikonu prikazali s sivo barvo.

Treba je uvesti sistemsko spremljanje in upravljanje mreže ter narediti simulacijo potreb do leta 2013. Do začetka leta 2009 bo vzpostavljen informacijski sistem za podporo upravljanju mreže javne zdravstvene službe, za katerega bodo podatke zagotavljali IVZ, ZZZS in Zdravniška zbornica Slovenije. Fizično bo ta sistem predvidoma na IVZ, vendar bo dostopen vsem, ki bodo izvajali javna pooblastila, povezana z mrežo javne zdravstvene službe.
7.3.2 Projekcije kadrovanja
Povečanje zdravstvenih kadrov je predvideno ob nespremenjenem finančnem delu in zmanjšanju drugih, npr. pomožnih kadrov.
Projekcije kadrovanja za zdravnike
V obdobju med 2008 in 2013 se bo na podlagi demografskih značilnosti populacije zdravnikov (diplomanti/-ke, upokojevanje, odselitve, priselitve in umrljivost in ob upoštevanju retrospektivnih trendov) število zdravnikov povečalo za 11,4 odstotka, kar naj bi povečalo njihovo število na nekaj več kot 5200 (konec leta 2006 jih je bilo 4740). Do tega časa se bo šele začel kazati vpliv priliva diplomantov z Medicinske fakultete v Mariboru. Vendar je v istem obdobju pričakovati tudi nekoliko večje upokojevanje zdravnikov, tako imenovanih baby-boom generacij, ki zajemajo kar 27 odstotkov skupnega trenutnega števila zdravnikov.
Izobraževanje zdravnikov
Zdravniška zbornica Slovenije bo na podlagi javnega pooblastila še naprej načrtovala, spremljala in nadzorovala specializacijo in druge oblike podiplomskega strokovnega izpopolnjevanja svojih članov, vendar mora najprej pripraviti dolgoročni (najmanj 10-letni) načrt dodeljevanja novih specializacij, ki bo zagotovil enakomerno razporeditev specializantov po vsej Sloveniji ter pravočasno nadomeščanje zdravnikov ob upokojevanju.
Razpisovanje prostih mest in razporejanje specializantov bo moralo poleg upokojitev in potreb po novih specialistih, ki jih upoštevajo že zdaj, upoštevati predvsem zahteve in potrebe mreže, tako da se bo obstoječa mreža čim bolj zapolnila. Javni zavodi bodo imeli v prihodnje prednost pri dodeljevanju specializantov, vse dokler mreža ne bo uravnotežena. Na področjih, na katerih primarno zdravstveno dejavnost opravljajo predvsem koncesionarji, pa bodo lahko pogodbena razmerja s specializanti podpisovali tudi oni.
Projekcije kadrovanja za zobozdravnike
Na podlagi demografskih značilnosti populacije zobozdravnikov (diplomanti/-ke, upokojevanje, odselitve, priselitve in umrljivost in ob upoštevanju retrospektivnih trendov) se bo število zobozdravnikov povečalo za 5 odstotkov. Medicinska fakulteta v Ljubljani je v letu 2006 ponovno povečala vpis na študij dentalne medicine, kar bo postopoma lahko pripomoglo k nekoliko večjemu prilivu novih zobozdravnikov, vendar se bo to zgodilo šele po letu 2013. Do takrat pa bo število zobozdravnikov ostajalo na isti ravni, morda tudi rahlo upadlo, saj je pričakovati upokojevanje velikega števila zobozdravnikov (trenutno je 36 odstotkov vseh zobozdravnikov starejših od 55 let).
Domačega kadra za pokritje potreb v zobozdravstvu po projekcijah kadrovanja ne bo dovolj, zato je predvidena pridobitev dodatnih zobozdravnikov iz drugih oziroma sosednjih držav.
Projekcija kadrovanja v laboratorijski medicini
Število specialistov medicinske biokemije je prenizko, leta 2004 jih je primanjkovalo 78. Za varnost pacientov, kot jo narekuje tudi Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za izvajanje preiskav na področju laboratorijske medicine, je zato nujno treba izobraziti in usposobiti ustrezno število specialistov medicinske biokemije.
Projekcije kadrovanja za medicinske sestre
V obdobju med 2008 in 2013 se bo na podlagi demografskih značilnosti populacije medicinskih sester (diplomanti, upokojevanje, odselitve in umrljivost) število medicinskih sester povečalo za 17 odstotkov glede na stanje konec leta 2007. To naj bi povečalo njihovo število na malo manj kot 4400 (konec leta 2006 jih je bilo 3726). V tem obdobju se bo že kazal vpliv novih visokih šol za zdravstvo v Izoli in na Jesenicah, tako da bo prišlo do pomembnega povečanja diplomantov na smeri za poklic diplomirana medicinska sestra oziroma diplomirani zdravstvenik.
Treba bo spodbuditi in razviti različne karierne poti za medicinske sestre in zdravstvene tehnike ter razviti klinične specializacije. Medicinske sestre in zdravstveni tehniki ter babice bodo prevzemali nove samostojne vloge pri obravnavi kroničnih bolnikov in vodenju zdravih nosečnic.
Projekcije kadrovanja za farmacevte v zdravstvenem varstvu
Na podlagi demografskih značilnosti te populacije ter glede na priliv s Fakultete za farmacijo se bo število farmacevtov letno realno povečevalo.
V primerjavi s stanjem v EU Slovenija po številu farmacevtov zaostaja za tretjino, kar se kaže tudi v številu lekarn v Republiki Sloveniji. Pomanjkanje farmacevtov v lekarnah pomeni tudi manjšo dostopnost zdravil in lekarniških storitev prebivalcem.

Preglednica 10. Projekcije kadrovanja za zdravnike, zobozdravnike, medicinske sestre ter farmacevte v zdravstvenem varstvu

+----------------------+----------------------+----------------+
|                      |        Stanje        |   Predvideno   |
|                      |     31. 12. 2006     |     stanje     |
|                      |                      |  31. 12. 2013  |
+----------------------+----------------------+----------------+
|zdravniki             |         4740         |      5280      |
|                      |                      |                |
+----------------------+----------------------+----------------+
|zobozdravniki         |         1238         |      1203      |
|                      |                      |                |
+----------------------+----------------------+----------------+
|medicinske sestre     |         3726         |      4375      |
|                      |                      |                |
+----------------------+----------------------+----------------+
|farmacevti            |         974          |      1184      |
|                      |                      |                |
+----------------------+----------------------+----------------+

7.4 Upravljanje človeških virov
V naših zdravstvenih zavodih smo premalo razvijali znanje in veščine za upravljanje človeških virov.
Vodje bo treba usposabljati za vodenje zaposlenih po sistemu vodenja z zgledom in izbranimi veščinami ter zagotoviti merjenje njihove uspešnosti, izboljšati je treba njihovo znanje za opravljanje procesov znanja, učinkovitosti in gospodarnosti ter s tem izboljšati razmerja med izidom zdravljenja, stroški in viri financiranja. Ministrstvo za zdravje bo sprejelo merila za akreditacijo programov usposabljanja za vodenje zdravstvenih zavodov, kar bo omogočilo standardizacijo zahtev za vodstvene kadre.
Zaposlene v zdravstvu bo treba motivirati z izvajanjem aktivnega procesa vodenja v vseh ustanovah z jasnimi cilji in spremljanjem njihovega uresničevanja. Razviti je treba vodstveni slog, ki upošteva vrednote enakosti, priznavanja znanja in sposobnosti zaposlenih kot ustvarjalni kapital. Vodje bodo motivirali zaposlene za razvoj veščin in znanja za odlično izvajanja dela, sodelovanje ter ustvarjanje profesionalnega odnosa do pacientov in sodelavcev.
Kadrovske službe je treba spodbuditi k razvoju programa za dvig motiviranosti zaposlenih, ki bo temeljil na podlagi mikroukrepov, kot so uspešno sodelovanje v timu, razvoj osebne odgovornosti za delo, medsebojno obveščanje itd. Na makroravni pa je treba vplivati na pozitivno predstavitev zdravstva v javnosti ter pravočasno in hitro upoštevanje predlogov za spremembe v pravilnikih, zakonih itd.
Merjenje uspešnosti zaposlenih postaja vsak dan pomembnejše, kajti strošek dela je običajno največji strošek ter najmanj razumljen in merjen. Upravljanje zaposlenih neposredno vpliva na rezultat dela. Uspešnost upravljanja ljudi se meri z izvedenim programom, pri tem pa je treba upoštevati še kazalnike uspešnosti zdravljenja ter na to oboje skupaj s stroški. Učinkovitost v zdravstvu pomeni odnos med opravljeno storitvijo, njeno učinkovitostjo in stroški.
Vpeljano bo stalno spremljanje oziroma ugotavljanje zadovoljstva uporabnikov in izvajalcev zdravstvenih storitev, katerih cilj je tudi izboljševanje kakovosti zdravstvenih storitev.
Investicija v razvoj zaposlenih je na prvi pogled najmanj vidna naložba, vendar odločilno vpliva na rezultat. To so že spoznala podjetja v Sloveniji in tujini, zato namenjajo za razvoj zaposlenih tudi do 3,5 odstotka operativnih sredstev ter se tako uvrščajo med pet najboljših v panogi. Tudi v razvoju zdravstvenega sistema je treba vlagati v usmerjen razvoj zaposlenih na vseh ravneh in dejavnostih ter s tem pospešiti oblikovanje dejavnega in konkurenčnega sistema, ki bo postavil uporabnika v središče dejavnosti.
7.4.1 Razvoj kadrov
Razvoj kadrov je treba podpreti v vseh zdravstvenih zavodih v zdravstvu, prav tako krepitev kadrovskih služb in njihove vloge pri ustvarjanju celovite kakovosti in odličnosti. Odgovornost za izvajanje razvoja kadrov v ustanovah pa morajo prevzemati zavodi sami, saj najbolje poznajo razmere in potrebe.
Ob razvoju kadrovskih služb je treba razvijati izobraževalno vlogo zdravstvenih zavodov, ki naj postanejo učeče se organizacije v smislu vseživljenjskega učenja. Tako bosta omogočeni vzdrževanje in nenehno zviševanje kakovosti storitev.
Razvoj kadrov v skladu z veljavno zakonodajo je nujno povezan tudi s povezovanjem izobraževanja in dela. Zato je treba okrepiti sodelovanje zdravstvenih šol in zdravstvenih ustanov, v katerih se bodo dijaki in študenti praktično usposabljali med izobraževanjem oziroma študijem. Za to nalogo se morajo zdravstvene ustanove ustrezno organizirati in usposobiti zaposlene.
V sedanjih kadrovskih službah se izvajajo klasične kadrovske naloge, ki sledijo od izbire kadrov do odhoda. V sedanji kulturi je premalo povezave med kadrovsko službo oziroma njeno vlogo in upravljanjem.
1. Razviti bo treba sodobne veščine za vodenje in upravljanje pri vodjih ter kadrovskih službah v zdravstvenih organizacijah.
2. Kadrovske službe bodo podpirale dejavnosti pri razvoju sistema kakovosti, izvajanje standardov in profesionalnega delovanja zaposlenih.
3. Razviti bo treba programe za ustvarjanje ozračja za spremembe, ki bodo pomagali pri razvoju pacientom prijazne kulture.
Nujno je, da kadrovske službe v prihodnje prevzamejo vlogo upravljanja ljudi, saj sistem potrebuje kadre, ki bodo kompetentno in samozavestno opravljali svoje delo. Zato je treba kadrovske službe okrepiti za izvajanje njihove vloge upravljanja ljudi in znanja. Kadrovske službe bodo razširile svoje delovanje na strateško partnerstvo ter dejavno sodelovale pri pripravi strategij, razvoja, preoblikovanju programov dela in procesov ter premeščanja zaposlenih. Izdelani bodo programi za pridobivanje kadrov, ki jih primanjkuje, in upravljanja ključnih kadrov ter modeli za upravljanje znanja in posebnih talentov. Potrebno je, da kadrovske službe povežejo strategijo upravljanja človeških virov s poslovno strategijo ter z notranjimi in zunanjimi viri ob upoštevanju finančnih sredstev. Razvoj kadrov morajo spodbujati v smeri razvoja zaposlenih in njihovih sposobnosti ter zaposlovanja tam, kjer so lahko najuspešnejši, ob spodbujanju sodelovanja v vseh smereh.
Naš zdravstveni sistem se nenehno spreminja, zato bo upravljanje sprememb naša poglavitna naloga. Spremembe se bodo lahko hitreje izvajale z dobrim izobraževanjem in načrtovanjem karier, mentorstvom, vodenjem ter internim komuniciranjem ob primernem plačnem sistemu. V celotnem zdravstvenem sistemu je treba racionalizirati delitev dela. Za zmanjšanje kadrovskega primanjkljaja pri zdravnikih in drugem medicinskem osebju je treba olajšati nostrifikacijo izobrazbe in strokovnega izpita ter omogočiti lažjo pridobitev delovnih dovoljenj.
V službah za izobraževanje pri zdravstvenih zavodih je treba pripraviti programe usposabljanja za pridobitev veščin za delo, osebno učinkovitost, osebni razvoj, pragmatičen pristop do dela in sodelovanja za horizontalno in vertikalno povezovanje. V programe usposabljanja morajo biti vključeni zaposleni vodstvenih timov, vodje oddelkov, zdravniki, medicinske sestre in preostali zaposleni v drugih službah. Za ustanove z manj zaposlenimi pa je treba pripraviti programe s podobno vsebino in prilagojene njihovim potrebam.
Poleg tega je treba razviti programe usposabljanja za uporabo veščin pri hitro spreminjajočih se postopkih dela, ki se bodo izvajali v ustanovah s podporo internih inštruktorjev in po potrebi. Programe spodbujanja sprememb pri političnih odločitvah pa morajo pripraviti službe za izobraževanje in jih izvesti skupaj z vodji za izbrana področja dela in po potrebi.
7.5 Kakovost in varnost v zdravstvu
Prebivalci Republike Slovenije imajo pravico do varne, primerne in kakovostne zdravstvene obravnave. Zaradi prostega pretoka pacientov v Evropski uniji so vsi državljani držav članic EU upravičeni do primerljive kakovosti v zdravstvu. Zaupanje ljudi v zdravstveni sistem temelji na zagotavljanju kakovostne in varne zdravstvene obravnave. Ljudje želijo vedeti, ali zdravstvena oskrba, ki jo prejemajo, temelji na znanstvenih dokazih in najboljših praksah ter je skladna s standardi (priloga 3). Vizija države na področju kakovosti in varnosti v zdravstvu je spodbujanje dejavnosti in uvajanje sprememb, ki bodo pripeljale do varnejše in visokokakovostne zdravstvene obravnave, vključno z ustrezno nastanitvijo in prehrano, s spodbujanjem partnerstva med pacienti, izvajalci zdravstvenih storitev, zdravstvenimi strokovnjaki, vodstvom zdravstvenih ustanov, plačniki in zdravstveno politiko ob upoštevanju načel osredotočenja na pacienta, varnosti, uspešnosti, pravočasnosti, učinkovitosti in enakosti.
Strategija izboljševanja kakovosti in varnosti v zdravstvu temelji na treh izhodiščih, in sicer na vzpostavitvi in razvoju sistema kakovosti in varnosti v zdravstvu na ravni države, upravljanju, ravnanju in odgovornosti za nenehno izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene prakse na ravni izvajalcev zdravstvene dejavnosti ter izobraževanju in usposabljanju s področja kakovosti in varnosti v zdravstvu.
Na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti je treba vzpostaviti celovit sistem nenehnega izboljševanja kakovosti in varnosti pacientov, spodbujati kulturo kakovosti in varnosti ter partnerski odnos s pacienti in drugimi uporabniki. Zdravstvo mora biti osredotočeno na pacienta.
Ustanoviti je treba nacionalni center za kakovost in varnost v zdravstvu kot samostojno organizacijsko enoto, na Ministrstvu za zdravje pa posebno organizacijsko enoto za kakovost. Nacionalni center bo operativno spremljal, usklajeval in analiziral izvajanje, vpeljevanje in udejanjanje nenehnega izboljševanja kakovosti in varnosti v zdravstvu pri vseh izvajalcih zdravstvene dejavnosti na lokalni, regionalni in nacionalni ravni ter deloval na področju razvoja kakovosti in varnosti v zdravstvu. Obveznosti izvajalcev do nacionalnega centra, vključno s pošiljanjem potrebnih podatkov za spremljanje in načrtovanje potrebnih ukrepov, bodo jasno opredeljene s predpisi. Samostojna organizacijska enota za razvoj in kakovost na Ministrstvu za zdravje bo s svojim delom pripomogla k izpolnitvi cilja, da bo zdravje zares postala največja naložba. Nadalje je treba oblikovati Strokovni nacionalni svet za kakovost in varnost v zdravstvu pri Ministrstvu za zdravje, ki bo skrbel za sprejetje usmeritev in vsebin kakovosti in varnosti v zdravstvu na nacionalni ravni. Sestava sveta bo izražala zahteve in potrebe vseh udeležencev sistema zdravstvenega varstva.
Vsi izvajalci zdravstvene dejavnosti morajo vzpostaviti strukture za vzpostavljanje, spremljanje in nadzorovanje izboljševanja kakovosti in varnosti. Struktura bo opredeljena v notranjih organizacijskih aktih zavodov oziroma organizacij izvajalcev. V sistemu financiranja zdravstvene dejavnosti je treba zagotovili potrebna finančna sredstva za izboljševanje sistema kakovosti in povečevanja varnosti obravnave pacientov.
Nenehno izboljševanje kakovosti in varnosti pacientov mora temeljiti na vrednotah in potrebah pacientov, zaposlenih in drugih uporabnikov, nenehnem strokovnem razvoju posameznih poklicnih skupin in zdravstvenih timov, obvladovanju tveganj zdravstvene prakse in presoji uspešnosti njenega delovanja. Za spremembe, ki so potrebne za izboljševanje kakovosti in varnosti, je pomembna predvsem kultura izvajalcev, ki jo razumemo kot vrednote, odnose, zaznavanje, usposobljenost in vzorce obnašanja, ki določajo zavzetost, slog in strokovnost upravljanja celovite kakovosti in varnosti. To mora postati način razmišljanja najvišjega in srednjega vodstva, ki nezavedno vpliva na obnašanje in delovanje zaposlenih. Odgovornost za uvajanje metod in orodja kakovosti in varnosti mora biti vključena v vsakdanje zdravstveno in poslovno delo.
Izvajalci zdravstvenih storitev morajo vpeljati in vzdrževati upravljanje sistema celovite kakovosti, ki je skladen z mednarodnimi standardi kakovosti, in sisteme, ki urejajo posamezna področja. Za zagotavljanje varnosti pacientov je nujno izvajanje Pravilnika o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za izvajanje preiskav na področju laboratorijske medicine, in razvijati kadre za področje laboratorijske medicine. Država kot organizirana oblika zaščite posameznikov in njihovih skupin mora to načelo uveljaviti z zagotavljanjem temeljnih pogojev za kakovostne javne storitve s sprejetjem zakonov in drugih predpisov, ki bolj ali manj podrobno predpisujejo postopke, ki jih mora posameznik ali organizacija izvesti, oziroma pogoje, ki morajo biti izpolnjeni, da se doseže pričakovan rezultat. Na tej podlagi bodo izvajalci zdravstvene dejavnosti zagotavljali možnosti za uresničevanje pravic pacientov in partnerske odnose s pacienti med zdravstveno obravnavo. Pospeševati je treba večpoklicno sodelovanje in timsko delo pri izvajanju zdravstvene obravnave za doseganje boljše kakovosti obravnave in večje varnosti pacientov. Prav tako je ključna vzpostavitev preglednih notranjih in zunanjih presoj pri izvajalcih zdravstvenih dejavnosti z uporabo orodja kakovosti in varnosti pacientov. Za vse izvajalce zdravstvene dejavnosti je treba zahtevati uvajanje in uporabo nacionalnih in mednarodnih kliničnih smernic, oblikovanje in uporabo kliničnih poti, standardov, protokolov, algoritmov, navodil in pravil stroke, ki temeljijo na dokazih podprti zdravstveni praksi. Pomembno je zagotoviti merjenje kazalnikov uspešnosti delovanja, kakovosti in varnosti z izvajanjem presoje sistema vodenja kakovosti. Pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti je primerno spodbujati vpeljavo sistemov, ki bodo zagotavljali obvladovanje mogočih tveganj, njihovih posledic ter analizo poročil o varnostnih zapletih s pregledom vzročnih in prispevajočih dejavnikov. Sistemi poročanja morajo zagotavljati zaupnost, neodvisnost od postopkov pritožb pacientov, disciplinskih in sodnih postopkov ter biti osredotočeni na učenje, popravljalne in preventivne ukrepe. S sprotno izmenjavo dobrih praks se bodo izboljšave, ki bodo uvedene za preprečevanje varnostnih zapletov na podlagi posameznih analiz, razširile po celotni zdravstveni ustanovi in pri vseh izvajalcih zdravstvene dejavnosti.
Zagotoviti je treba nenehen usmerjen strokovni razvoj na področju kakovosti in varnosti posameznika in vseh poklicnih skupin na vseh ravneh izobraževanja. Izobraževanje in usposabljanje na področju kakovosti in varnosti pacientov mora biti vključeno v programe vseh izobraževalnih ustanov in programe v zdravstvu ter tudi v notranje izobraževanje v zdravstvenih organizacijah. V redno dejavnost izvajalcev zdravstvene dejavnosti je treba vključiti zahteve za izobraževanje in usposabljanje na področju kakovosti in varnosti pacientov. Zagotoviti je treba nenehen razvoj posameznika, še posebej na novo zaposlenih ter poklicnih skupin in zdravstvenih timov, s pridobivanjem novega znanja s področja stroke, kakovosti in varnosti pacientov, graditve socialnih in osebnih veščin ter vedenj.
Na nacionalni ravni je mogoče opredeliti te strukturne in procesne kazalnike:
1. Ustanovitev nacionalnega centra za kakovost in varnost v zdravstvu do konca leta 2008.
2. Vzpostavitev formalnih sistemov in struktur za upravljanje nenehnega izboljševanja kakovosti in varnosti pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti do konca leta 2008.
3. Vzpostavitev formalnih sistemov in struktur za pravilno in varno uporabo zdravil ter za odkrivanje in preprečevanje z zdravili povezanih težav.
4. Vzpostavitev nacionalnega sistema kazalnikov kakovosti in varnosti na zdravstvenem področju in kazalnikov na poslovnem področju do konca leta 2009. Med temi kazalniki so npr: raven bolnišničnih okužb, število zapletov po posegih, pa tudi t. i. »zavarovalniški« kazalniki, kot npr. čakanje pred ordinacijo, čakanje na sprejem in obravnavno, čas, ki ga zdravnik posveti zavarovancu ob prvem pregledu, pripravljenost zdravnika, da pojasni pacientu vse mogoče načine obravnave, seznanitev s cenami storitev, število pritožb.
5. Vpeljava kliničnih poti v vse bolnišnice. Do konca leta 2011 mora vsak oddelek bolnišnice dokazati, da uporablja v redni praksi najmanj 2 klinični poti.
6. Vpeljava integralne klinične poti za najpogostejše bolezni. Eno klinično pot na leto.
7. Obveznost vseh v javnem sistemu (zavodov in koncesionarjev), da letna poročila o doseganju kazalnikov kakovosti redno objavljajo na svojih spletnih straneh.
8. Vzpostavitev formalnih sistemov in struktur za pravilno in varno uporabo zdravil do konca leta 2009.
9. Vzpostavitev farmacevtske intervencije kot standard kakovosti za zagotavljanje varnosti pacientov pri preskrbi z zdravili do konca leta 2009.
10. Izvajanje anket zadovoljstva uporabnikov in izvajalcev zdravstvenih storitev ter ugotavljanje izvajanja zastavljanja ciljev prek kazalnikov (npr. bolnišničnih okužb MRSA in padcev iz postelje).
7.6 Nadzor v zdravstvu
Nenehno izboljševanje kakovostne in varne storitve je naloga vsake organizacije, ki temelji na dobrem poznavanju in izpolnjevanju vseh zahtev v zvezi s storitvijo. Te vključujejo zahteve, ki jih določi uporabnik oziroma odjemalec storitve, zakonske zahteve oziroma zahteve drugih predpisov, zahteve standardov, zahteve stroke, kakršne koli dodatne zahteve, ki jih je določila organizacija.
Izpolnjevanje zahtev oziroma skladnost storitve z zahtevami se preverja z nadzorom. Idealnega sistema za nadzor ni, je pa vedno nujno treba opredeliti, kaj želimo doseči z nadzorom. Gre namreč za dilemo, ali naj nadzor prepreči neljube dogodke v bolnišnicah in drugih zdravstvenih zavodih ali naj prepreči ponavljanje napak ali neželenih dogodkov. Kakovost sama po sebi ali še tako dovršen sistem ne prepreči še nenarejenih napak, še manj zagotovi le ugodne izide. Pri napakah se po izkušnjah najbolje obnesejo za nadzor posebej sestavljene skupine strokovnjakov, ki analizirajo proces in skušajo ugotoviti, zakaj je prišlo do neugodnega izida ali napake. Če pa želimo posamezniku zagotoviti, da bodo izidi v vnaprej predvidenih mejah, je potreben stalen nadzor. Za kakovosten nadzor so potrebni usposobljeni nadzorniki in ustrezna informacijska podpora.
Nadzor v zdravstvenem sistemu je s predpisi opredeljen kot interni strokovni nadzor, strokovni nadzor s svetovanjem, finančni medicinski nadzor, upravni nadzor in inšpekcijski nadzor.
Interni strokovni nadzor je pomembna sestavina sistemov kakovosti. Izvajajo ga zdravstveni delavci oziroma zdravstveni sodelavci s samonadzorom in odgovorni za strokovnost dela v zavodu. Gre za metodo ocenjevanja in izboljševanja zdravstvene prakse na podlagi standardov oziroma najboljših praks. Analizi mora slediti primerjanje s standardi oziroma najboljšimi praksami ter uvajanje izboljšav tam, kjer se ugotovi vrzel med trenutno prakso in standardom. Notranji nadzor zdravstvene prakse je tako sistematična kritična analiza kakovosti zdravstvene obravnave, ki zajema postopke krepitve zdravja, diagnosticiranja, zdravljenja, rehabilitacije, uporabe virov in izidov zdravljenja in kakovosti življenja, ki jo ocenjujejo strokovnjaki in pacienti.
V preteklih letih se je interni strokovni nadzor izvajal po pravilih vsakega posameznega izvajalca zdravstveni storitev, kot to določa ZZDej v 77. členu. V prihodnje mora interni strokovni nadzor postati redna dejavnost izvajalcev zdravstvene dejavnosti v okviru sistemov kakovosti, podprta z opredeljenimi merili, letnim načrtom nadzorov in poročilom o nadzorih, zato bo Ministrstvo za zdravje do konca leta 2008 pripravilo enotna priporočila za izvajanje internega strokovnega nadzora v zdravstvenih zavodih. Posamezni izvajalci zdravstvenih storitev bodo opredelili dejavnosti in programe internega strokovnega nadzora v obstoječih oziroma nastajajočih sistemih kakovosti.
Strokovni nadzor s svetovanjem izvaja pristojna zbornica ali strokovno združenje v sodelovanju s klinikami, inštituti in drugimi zavodi in v skladu s posebnim programom, ki ga sprejme zbornica oziroma strokovno združenje s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje. Če se pri strokovnem nadzoru ugotovijo večje pomanjkljivosti, lahko izvajalec nadzora zahteva dodatno strokovno izpopolnjevanje delavcev, za katere se ugotovi pomanjkljiva usposobljenost; ministrstvo, pristojno za zdravje, pa lahko odredi ukrepe za odpravo organizacijskih, materialnih in drugih pomanjkljivosti. Cilj strokovnega nadzora je ugotovitev in odprava vzrokov za pomanjkljivosti, ki vplivajo na neustrezno kakovost ali strokovnost dela.
V prihodnjem obdobju je predvidena sistematična nadgradnja vsebine in obsega strokovnega nadzora s svetovanjem pri razvoju sistema rednih zunanjih presoj sistemov kakovosti pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti.
Finančni medicinski nadzor je nadzor nad uveljavljanjem urejenih in preglednih postopkov izvajalcev zdravstvenih storitev pri izvajanju, evidentiranju in obračunavanju storitev v breme javnih sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, izvaja pa ga ZZZS. Finančni medicinski nadzor temelji na obračunskih listinah (zbirni račun, zahtevek za plačilo, poročilo, specifikacija), listinah za uveljavljanje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in na vpogledu v zdravstveno dokumentacijo ter vključuje nadzor nad evidentiranjem in obračunavanjem zdravstvenih storitev, nadzor nad predpisovanjem in izdajanjem zdravil, medicinskih pripomočkov in drugih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ob splošnem pomanjkanju zdravnikov v Sloveniji se tudi na ZZZS srečujejo s problemom pomanjkanja nadzornih zdravnikov, zato po letu 2002 število opravljenih nadzorov pri izvajalcih upada.
V prihodnjem obdobju je treba obseg in vsebino finančnega medicinskega nadzora razviti kot dopolnitev vsebine in obsega sistema rednih zunanjih presoj sistemov kakovosti pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti in razviti možnosti ukrepanja proti kršilcem predpisov.
Finančni zdravstveni nadzor v lekarnah je poseben nadzor, ki ga opravljajo nadzorni farmacevti ZZZS.
Upravni nadzor je nadzor nad zakonitostjo dela zdravstvenih zavodov in zasebnih zdravstvenih delavcev, in izvaja pa ga ministrstvo, pristojno za zdravje, na podlagi programa ali na pobudo različnih predlagateljev. Ta oblika nadzora daje ministrstvu možnost nadzorovanja delovanja zdravstvenih zavodov. Če se pri upravnem nadzoru ugotovijo nepravilnosti, izda ministrstvo odločbo, s katero določi ukrepe in roke za njihovo odpravo.
V preteklih letih so bili upravni nadzori redki, zato bo ministrstvo v prihodnjem obdobju to vrsto nadzora dodatno razvilo in okrepilo kot redno načrtovano dejavnost. Do konca leta 2008 bo pripravilo analizo ugotovitev nadzorov in popravljalne ukrepe za izboljšanje stanja.
Inšpekcijski nadzor je nadzor nad izvajanjem oziroma spoštovanjem zakonov in drugih predpisov, izvajajo pa ga pristojne inšpekcijske službe. Nespoštovanje predpisov pooblašča inšpektorja, da sprejme ukrepe, ki naj zagotovijo zakonito stanje. Pri tem lahko inšpektor uporablja le tiste s predpisi določene ukrepe, ki so za stranko ugodnejši, če se z njimi doseže namen predpisa oziroma zaščita javnega interesa. Inšpektor ima pravico in dolžnost odrediti ukrepe za odpravo nepravilnosti in pomanjkljivosti v roku, ki ga sam določi; naznaniti kaznivo dejanje ali podati kazensko ovadbo za kaznivo dejanje, ki se preganja po uradni dolžnosti; predlagati pristojnemu organu sprejetje ukrepov; odrediti druge ukrepe in opraviti dejanja, za katera je pooblaščen z zakonom ali drugim predpisom, ter izvesti postopke v skladu z zakonom o prekrških.
Pri inšpekcijskem nadzoru je bil v preteklih letih dosežen pomemben napredek glede obsega in pristopov pri nadzoru. V prihodnjem obdobju sta predvidena nadaljnji razvoj v smislu kakovosti, učinkovitosti in sorazmernosti, ki bo podprt s kazalniki uspešnosti in učinkovitosti, ter sledenje novim zahtevam predpisov oziroma posameznih področij.
Nadzor nad poklicnimi boleznimi ni zadovoljivo urejen. Vzrok za to je trenutna ureditev področja medicine dela, ki ni plačano iz nevtralnih finančnih virov (zdravstvenega zavarovanja), temveč gre za pogodbena razmerja med delodajalcem in zdravnikom medicine dela. Tako nastaja navzkrižje interesov, zaradi česar se poklicne bolezni ne evidentirajo tako, kot bi bilo potrebno.
Podatki o nadzorih so razpredelnično prikazani v prilogi 4.
7.7 Razvoj zdravilstva in tradicionalne medicine
Metode, ki jih uvrščamo med zdravilstvo, se pogosto uveljavljajo nekritično in prepleteno s predsodki ljudi, pa tudi z zaupanjem in nestvarnimi pričakovanji. Temeljna načela, ki so vodilo kakovostnega izobraževanja in strokovno neoporečne uporabe tovrstnih metod, so varnost, utemeljenost s ponovljivimi metodami vrednotenja in jasno dokazljiva stopnja učinkovitosti. Nesporno je, da se zdravilski ali nekonvencionalni medicinski sistemi čedalje bolj uveljavljajo in da se vse več ljudi odloča za načine zdravljenja, ki niso del uradnega medicinskega sistema. Razlog za to je preprost; ljudje se želijo bolje počutiti, tega pa ni mogoče zmeraj doseči le z uporabo konvencionalne medicine.
Svetovna medicina je sestavljena iz več medicinskih sistemov. Trenutno je povprečno stanje svetovnega zdravstva še vedno zelo slabo, saj sodobna medicina iz znanih geopolitičnih razlogov še vedno ni prodrla v nerazvite dežele juga. Te okoliščine so SZO narekovale akcijo za oživitev in priznanje lokalnih tradicionalnih oblik medicine, zato je leta 1987 svetovala, naj države članice v projekt Zdravje za vse do leta 2000 uvrstijo tudi lokalne tradicionalne medicinske sisteme in ob tem poskrbijo za objektivno spremljanje in vrednotenje uporabe teh metod. V razvitem svetu se že okrog dvesto let ohranjajo in razvijajo tudi različne oblike neuradne medicine, ki uporablja nekonvencionalne metode preventive, diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije. Tem metodam je po zdajšnjih merilih znanosti skupno predvsem to, da večinoma niso ustrezno znanstveno preverjene.
Nekonvencionalne zdravilske metode niso razširjene le med bolniki, temveč jih čedalje bolj uporabljajo tudi zdravniki uradne medicine. Izsledki ankete, ki so jo leta 1983 opravili v Veliki Britaniji med več sto mladih zdravnikov splošne prakse, kažejo, da jih je od anketiranih imelo pozitiven odnos do alternativne medicine kar 86 odstotkov, 18 odstotkov jih je obvladalo vsaj eno alternativno metodo, 70 odstotkov si jih je želelo katero od alternativnih metod naučiti, 31 odstotkov jih že kdaj napotilo pacienta k zdravilcu - kar 12 od teh je napotilo pacienta k medicinsko neusposobljenemu zdravilcu. Študija je pokazala, da zdravniki nekonvencionalnih metod ne štejejo za alternativne metode, temveč za dopolnilne. Ugotavljajo tudi, da medicinske fakultete niso poskrbele za izobraževanje s tega področja z ustreznimi programi, zato se število laikov, ki se ukvarjajo s tovrstnimi metodami v Veliki Britaniji, veča. Isti vir obenem napoveduje še nadaljnji razmah nekonvencionalnih zdravilskih metod kot dopolnitev metodam konvencionalne medicine.
Te metode naj bi bile predvsem dopolnilo in ne alternativa temeljnemu zdravljenju, čeprav je že iz ekonomskih razlogov razvidno, da je mogoče z nekaterimi od njih odpraviti psihosomatske in nevrovegetativne motnje z bistveno manjšimi stroški. To nekoliko spodbuja zdravstvene zavarovalnice, da na sezname pozitivnih list za nekatere zdravstvene težave uvrščajo nekonvencionalne metode zdravljenja.
Na začetni stopnji urejanja se lahko vzpostavi delno samostojen sistem zdravilstva po poklicih in stopnji usposobljenosti, iz katerega bi sčasoma zdravstvo izbralo preverjene, ustrezno izobražene in poklicno izkušene sodelavce, ki bi pripomogli varnejši in učinkovitejši združitvi v enoten sistem. S tem namenom se že pripravljajo programi izobraževanja na Sekciji naravnega zdravilstva pri Gospodarski zbornici Slovenije. Izhodiščna stopnja izobrazbe je srednja medicinska šola, za vse druge poklice bi potrebovali dodatno izobraževanje iz temeljnih medicinskih znanj. Pri tem lahko pomaga tudi INTA (Iniciativni odbor zdravnikov, zobozdravnikov in farmacevtov za odprt dialog o integraciji dopolnilnih metod zdravljenja v zdravstveni sistem), ki šteje več kot šestdeset članov.
Poudariti je treba, da je usposobljeni zdravilec lahko le dopolnilo javnemu zdravstvu, nikakor pa ne samostojen ponudnik zdravstvenih storitev.
7.8 Zbornice
Zbornice, kot stanovske organizacije s svojim delom pomembno vplivajo na optimizacijo delovanja zdravstvenega varstva v Sloveniji. S svojim delovanjem si prizadevajo doseči boljše delovne razmere svojih članov, kar pripomore k večjih motiviranosti zaposlenih, večjemu zadovoljstvu, s tem pa k boljšim izidom zdravljenja in zmanjševanju stroškov zdravljenja. Zbornice v okviru javnih pooblastil opravljajo različne naloge, kot na primer vodijo podiplomsko izobraževanje − specializacijo, vodijo registre posameznih izvajalcev zdravstvene dejavnosti, opravljajo strokovni nadzor, izdajajo licence.
Sodelovanje z zbornicami bo potekalo tudi v načrtovanem obdobju, nanje pa bodo prenesene naloge, ki jih v okviru javnih pooblastil lahko opravljajo. Zbornice bodo morale uskladiti načrte specializacij (zdravnikov, zobozdravnikov, farmacevtov) z novimi vlogami javnih zavodov oziroma posameznih izvajalcev ter merili za določanje javne mreže in njihovimi potrebami.
7.9. Združenje in skupnosti izvajalcev
Združenja in skupnosti izvajalcev s svojim delom pomembno vplivajo na delovanje zdravstvenega varstva in izvajanje zdravstvene dejavnosti v Sloveniji. Ne glede na to, da združenja in skupnosti temeljijo na prostovoljnem združevanju izvajalcev, le-ta v partnerskem dogovarjanju v skladu z zakoni soodločajo o obsegu programa storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelitvi zmogljivosti, potrebne za njegovo izvajanje in obsegu sredstev. Na tej osnovi določijo izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov oziroma storitev ter druge podlage za sklepanje pogodb z zdravstvenimi zavodi, drugimi zavodi in organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost. Prav tako sodelujejo in soodločajo pri pripravi in sprejemu odločitev glede upravljanja, predvsem javnih zdravstvenih zavodov ter pogojev za njihovo delo.
Sodelovanje z združenji in skupnostmi bo potekalo tudi v načrtovanem obdobju tako, da bodo imela predvsem tista, ki zastopajo pretežni del izvajalcev (Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije, Skupnost slovenskih naravnih zdravilišč, Skupnost socialnih zavodov Slovenije, Skupnost organizacij za usposabljanje Slovenije) v okviru sprejetih makroekonomskih odločitev glede sredstev potrebnih za izvajanje zdravstvene dejavnosti pomembnejši vpliv na njihovo prerazporeditev med izvajalci z namenom doseči enakomerno oziroma izenačeno financiranje izvajalcev na posameznih področjih ter tako racionalno porabo sredstev, ob hkratnem dvigu kakovosti opravljanja zdravstvenih storitev.
8. Nevladne organizacije in druga združenja
Glas civilne družbe na področju zdravja in zdravstvenega varstva postaja nepogrešljiv, saj je zdravstvo tisto področje, ki se neposredno nanaša prav na vsakega posameznika. Državljani imajo pravico, da dejavno sodelujejo pri sprejemanju odločitev na različnih ravneh, jih sooblikujejo in se o njih izrekajo. Civilna družba prevzema tudi izvajanje nekaterih javnih storitev ter s tem prevzema del odgovornosti za splošno blaginjo in družbeni razvoj.
Temeljni pogoj za oblikovanje zdravih politik je zagotovljena preglednost priprave politik in odločanja, zato je v postopke odločanja treba dejavno vključevati tudi predstavnike civilne družbe.
Nevladne organizacije (v nadaljnjem besedilu: NVO) so eden od stebrov civilne družbe, saj izvajajo različne splošnokoristne naloge, ki jih državni organi in druge organizacije iz različnih razlogov opravljajo le deloma ali pa jih sploh ne opravljajo. Npr. v zunajinstitucionalnih okoljih so NVO že dlje časa edini izvajalci dolgotrajne oskrbe za različne skupine bolnikov s kroničnimi telesnimi in duševnimi motnjami. Zgradile so mrežo programov psihosocialne rehabilitacije, ki bolnikom z duševnimi motnjami omogočajo ponovno vključitev v družbo, preprečujejo pogostost ponovitev ter tako vplivajo na zmanjšanje sprejemov v psihiatrične bolnišnice in krajšanje ležalne dobe.
Strategija Vlade RS za sodelovanje z nevladnimi organizacijami (vir: http://www.mju. gov.si/fileadmin/ mju.gov.si /pageuploads/mju_dokumenti/pdf /STRATEGIJA_VLADE_ RS_ZA_Z_NVO.pdf) opredeljuje tri temeljne funkcije NVO, in sicer glas državljanov, družbene dejavnosti in določene vrste javnih storitev. V vsakdanji praksi NVO lahko nastopajo v eni ali več od navedenih funkcij.
V sistemu zdravstvenega varstva nastopa pacient kot najpomembnejši partner, zato morajo združenja oziroma organizacije pacientov predstavljati njihov glas. Funkcija glas državljanov vključuje prevzemanje pobude državljanov, da bi se zagotovilo vplivanje na sprejemanje odločitev na različnih ravneh. To funkcijo opravljajo različna društva pacientov in podobnih zainteresiranih skupin. Združenja pacientov lahko opravljajo svojo funkcijo prek formalnih in neformalnih načinov; zagovarjajo interese skupine ali posameznikov, vzpostavljajo civilni dialog z drugimi deli civilne družbe in vlado ter sodelujejo pri odločanju.
Poklicna združenja, ki opravljajo t. i. funkcijo družbenih dejavnosti, skrbijo za izobraževanje in strokovno izpopolnjevanje nosilcev zdravstvene dejavnosti in s tem pripomorejo k vzdrževanju visoke strokovne ravni njihovega delovanja. Na različnih strokovnih srečanjih, simpozijih in kongresih se tako člani združenj seznanjajo z najnovejšimi spoznanji o odkrivanju in zdravljenju različnih bolezni. Poklicna združenja sodelujejo tudi pri pripravah strokovnih priporočil, usmeritev in smernic s posameznega področja, ki so koristno vodilo stroki pri njenem strokovnem delu. Številna združenja pripravljajo in izdajajo lastne strokovne publikacije, ki še dodatno pripomorejo k širjenju znanja in novih dognanj med nosilci zdravstvene dejavnosti v Sloveniji. Pomemben del njihovega delovanja je sodelovanje z mednarodnimi strokovnimi organizacijami.
Sindikati, v katere se lahko prostovoljno vključijo zdravstveni delavci oziroma zdravstveni sodelavci, si s svojim delovanjem prizadevajo za ustrezno vrednotenje dela svojih članov in za ustrezne delovne. Pri pogajanjih skrbijo za sklenitev panožnih in poklicnih kolektivnih pogodb, svojim članom zagotavljajo pravno pomoč pri uveljavljanju pravic iz delovnega razmerja, pomoč pri reševanju težav, nastalih v delovnem razmerju, in socialno pomoč.
Do zdaj prevladujoče oblike sodelovanja sicer omogočajo prepoznavanje in razreševanje posamičnih težav, s katerimi se srečuje posamezen del civilne družbe, obstaja pa še veliko priložnosti za izboljšanje partnerskega odnosa pri določanju in izvajanju vladnih politik ter s tem sodelovanja laične in strokovne javnosti.
Sedanji pravni in drugi pogoji civilne družbe še ne omogočajo razvoja in uveljavitve vseh funkcij v družbi, zato je treba opredeliti področja zdravstvenega varstva, na katerih je vloga civilne družbe ključna, in zagotoviti njeno uresničevanje. Vloga, ki jo lahko ima civilna družba pri dejavnostih za krepitev zdravja, pa tudi drugih dejavnostih, predvsem povezanih s posebej ranljivimi skupinami prebivalstva, je zelo pomembna, zato bo treba v prihodnje še naprej zagotavljati podporo javnokoristnemu delovanju civilne družbe na tem področju. Pripraviti je treba načrt dejavnosti za krepitev zdravja in pripraviti razpis za uresničevanje predvidenih dejavnosti ter zagotoviti njihovo pregledno financiranje.
Spodbujati je treba civilni dialog ter partnerstvo med nevladnimi organizacijami in državnimi organi oziroma organi lokalnih skupnosti. Z upoštevanjem neodvisnosti civilne družbe se bodo spodbujali različni deli civilne družbe k združevanju in medsebojnemu sodelovanju za doseganje boljših učinkov.
Uveljaviti je treba trajne oblike sodelovanja in mehanizme za izražanje mnenja civilne družbe pri oblikovanju in izvajanju politik (sodelovanje pri oblikovanju programov storitev, sodelovanje pri upravljanju ter tudi nadzorna funkcija civilne družbe), ki bodo zagotavljale sodelovanje javnosti pri sprejemanju pravnih in drugih aktov na področju zdravstvenega varstva. Trajno sodelovanje ob polnem spoštovanju načel različnosti in komplementarnosti je tisti mehanizem, ki lahko dolgoročno zagotovi uveljavljanje najboljših rešitev za izboljševanje možnosti za delo in razvoj civilne družbe.
9. Zdravila IN MEDICINSKI PRIPOMOČKI
Zdravila in medicinski pripomočki so bistveno sredstvo varovanja in ohranjanja zdravja državljanov Republike Slovenije. Čeprav so zdravila posredno ali neposredno vključena v večino ciljev Plana, je treba poudariti predvsem zagotavljanje dostopnosti do varnih, kakovostnih in učinkovitih zdravil, med katerimi so tudi tako imenovana biološka zdravila, zdravila za zdravljenje redkih bolezni in druga draga zdravila, in sicer po dostopnih zakonsko urejenih cenah. Na področju varnosti je eden od mehanizmov učinkovit farmakovigilančni sistem, ki se bo v skladu s spremembami evropske zakonodaje v prihodnjih letih krepil tudi na državni ravni. Treba bo uvesti nove načine ocenjevanja stroškovne učinkovitosti ob upoštevanju dobrih praks, razvitih na ravni EU, in vzpostavljanje nacionalnih smernic za oceno dodane vrednosti in relativne ter stroškovne učinkovitosti zdravil. Dostopnost do zdravil mora temeljiti na znanstvenih dognanjih in farmakoekonomskih parametrih, ki morajo biti uravnoteženi s socialnoekonomskim ter etičnim vidikom. V zvezi s tem bo treba razviti oziroma dograditi nacionalne standarde za merjenje splošnega zdravstvenega stanja in uvajanje novih tehnologij s stališča stroškov in pozitivnega vpliva na človekovo življenje (kakovost življenja, produktivnost, socialnoekonomska korist). Na podlagi navedenega je treba pravilno opredeliti vrednosti posameznih zdravil in skupin zdravil pri zdravljenju bolezni ter morebitne dodane vrednosti novih zdravil, kar naj bi se upoštevalo pri določanju cen zdravil, financiranih iz javnih sredstev, in naj bi ugodno vplivalo na oblikovanje cen zdravil, financiranih iz sredstev prostovoljnega zavarovanja. Isti parametri bodo izboljšali tudi odločanje o dostopu zdravil do javnih sredstev na ravni razvrščanja zdravil na liste in njihovega vključevanja v zdravstvene programe, ki se financirajo iz javnih sredstev in z njimi povezanih sredstev prostovoljnega zavarovanja. Treba bo pripraviti in uveljaviti strokovne smernice zdravljenja z zdravili povsod, kjer še niso pripravljene in uveljavljene. To je še zlasti pomembno pri zdravljenju z biološkimi zdravili, zdravili za zdravljenje redkih bolezni in drugimi dragimi zdravili. Strokovne smernice naj bi zagotavljale učinkovito zdravljenje z razpoložljivimi zdravili v skladu z omejenimi sredstvi na ravni celotnega prebivalstva Republike Slovenije.
Aktualni cilj v Republiki Sloveniji je uravnavanje najvišjih dovoljenih cen zdravil na državni ravni, ki se plačujejo iz sredstev obveznega in z njim povezanega prostovoljnega zavarovanja, ter hkrati možnost dogovora med zavezanci in plačniki o nižjih cenah zdravil od predhodno določenih najvišjih dovoljenih cen. Splošni trend cen zdravil na debelo v zadnjih letih kaže zmerno zniževanje cen zdravil. Trenutno znaša indeks cen v primerjavi s preteklim letom 96,9. Najbolj so se znižale predvsem cene cenejših zdravil, med katera pogosto spadajo generična zdravila, manj pa so se cene znižale pri dražjih inovativnih zdravilih. Ukrepi za zniževanje cen zdravil ne smejo povzročiti umika zdravil, pomembnih za varovanje javnega zdravja, ki so že v prometu v Sloveniji, in s tem zmanjšati možnosti za uspešno in kakovostno zdravljenje z zdravili. Za ustrezno umestitev zdravil v zdravstvene programe, še zlasti najnovejših inovativnih zdravil, je nujna izmenjava podatkov z drugimi državami članicami v EU o cenah zdravil, njihovi porabi ter pogojih, na podlagi katerih so posamezna zdravila financirana iz sredstev obveznega in z njim povezanega prostovoljnega zavarovanja. Na podlagi izmenjave podatkov se lažje ocenita uspešnost dosedanjih ukrepov na področju obvladovanja cen zdravil in stroškov zanje ter preskrbljenosti našega trga z zdravili. Ravno tako na podlagi izmenjave podatkov bolje načrtujemo nadaljnje potrebne ukrepe za zagotavljanje dostopnosti do potrebnih zdravil v okviru omejenih finančnih sredstev. Povezanost in izmenjava podatkov s članicami EU naj potekata na visoki strokovni in politični ravni. Inšpekcijski nadzor na področju kakovosti zdravil opravlja farmacevtsko nadzorstvo. Cene zdravil, ki so financirana iz javnih sredstev, spremljata JAZMP in ZZZS, inšpekcijski nadzor nad cenami zdravil pa opravlja tržna inšpekcija, ki mora v skladu z Zakonom o zdravilih (Uradni list RS, št. 31/06 in 45/08; ZZdr-1) o svojih odločitvah poročati organu, pristojnemu za zdravila. Do zdaj poročanje tržne inšpekcije pristojnemu organu ni bilo dovolj učinkovito, zato je treba to v prihodnje izboljšati.
Cene zdravil, ki bremenijo javna sredstva in z njimi povezana sredstva prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, trenutno uravnava le država. V zadnjem letu so se cene 45 odstotkov zdravil znižale v povprečju za 20 odstotkov, pri 25 odstotkih zdravil so ostale nespremenjene in pri 30 odstotkih zdravil, večinoma dražjih, so se povečale v povprečju za 20 odstotkov. Pri tem je treba upoštevati vse značilnosti majhnega trga (< 0,5 odstotka trga EU z zdravili) in morebitne posledice za dostopnost do zdravil. Veljavna zakonodaja v bistvu ne obvezuje farmacevtske industrije, da zdravilo, katerega imetnica dovoljenja za promet je, tudi dejansko trži. Treba je vzpostaviti določene izboljšave pri uravnavanju cen zdravil, pri katerem se bodo hkrati upoštevale omejenost finančnih sredstev nosilca obveznega in prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja in značilnosti majhnega trga zdravil ter se omogočil hiter dostop do inovativnih zdravil, ki bistveno pripomorejo k uspešnejšemu zdravljenju. Sodelovanje z drugimi državami članicami EU na tem področju je posebej pomembno, ker omogoča lažjo opredelitev glede ustreznega vrednotenja zdravil, še posebej njihove dodane vrednosti. Uvajanje pregledne medsebojne primerljivosti zdravil, ki ima kot podlago njihovo relativno terapevtsko učinkovitost, bi bil korak naprej, za kar je temeljni pogoj dobro ozaveščena javnost.
Majhnost trga zdravil v Republiki Sloveniji ni prednost, saj so mogoče motnje pri preskrbi, nižja stopnja konkurence zlasti ob upoštevanju, da veljavna zakonodaja omogoča ponudnikom zdravil prosto ekonomsko izbiro. Po sprejetju sprememb evropske zakonodaje na tem področju bo treba prilagoditi notranjo zakonodajo, ki bo omogočala vzpostavitev novih mehanizmov. Ti bodo proizvajalcem omogočili lažji vstop na trg in s tem povečanje števila ponudnikov zdravil. Nova biološka zdravila prinašajo terapevtske prodore in hkrati ekonomska tveganja za javne finance. Pričakuje se povečan pritisk javnosti na dostopnost do teh zdravil ne glede na velikost bruto družbenega proizvoda med trgi EU, zato bo treba po sprejetju evropske zakonodaje o obveščenosti pacientov sprejeti program, ki bo javnost čim bolje seznanil z zdravili in njihovi uporabo, obsegom ter hitrostjo njihovega privzema na primerljivih evropskih trgih.
Pričakuje se tudi agresiven tržni pristop farmacevtske industrije ob uveljavljanju vseh oblik zaščite intelektualne lastnine, kar pomeni poznejši prihod generičnih zdravil na trg, ki so praviloma več kot 30 odstotkov cenejša od zdravil z enako učinkovino originatorjev. Z nižjimi cenami generičnih zdravil se v vseh državah EU, v katerih imajo dobro razvit generični trg zdravil, stroški za zdravila bistveno znižajo in se s prihranjenim denarjem lahko financirajo nova zdravila, ki bistveno prispevajo k učinkovitejšemu zdravljenju bolezni, ki jih v preteklosti ni bilo mogoče zdraviti. Ta zdravila so predvsem biološka zdravila, zdravila za zdravljenje redkih bolezni in druga draga zdravila. Na državni ravni bodo sprejeti načrt in smernice uvajanja novih načinov zdravljenja.
Treba je omogočiti čim hitrejši vstop generičnih zdravil na naš trg. Inovativna zdravila namreč v vse večjem obsegu pridobivajo dovoljenje za promet na podlagi centraliziranega postopka v EU. Na področju pridobivanja nacionalnih dovoljenj za trženje zdravil je treba skrajšati čas do izdaje odločbe za dovoljenje za promet z zdravilom. JAZMP z učinkovitim nadzorom skrbi, da so na slovenskem trgu vzpostavljeni pogoji za oskrbo s kakovostnimi, varnimi in učinkovitimi zdravili. IVZ s svojimi farmakoepidemiološkimi analizami in spremljanjem porabe zdravil na pregleden način pripravlja podatke, s katerimi se ugotavljajo obolevnost v posamezni regiji, starostna skupina, spol, prepisovalne navade zdravnikov in podobno. Ti podatki, ki morajo izražati trenutno stanje, so lahko v veliko pomoč pri strateških odločitvah.
Za zagotovitev dostopnosti do varnih, kakovostnih in učinkovitih zdravil po dostopnih cenah je potrebno dobro sodelovanje JAZMP, IVZ, ZZZS ter Ministrstva za zdravje v okviru njihovih pristojnosti.
V sodelovanju z Ministrstvom za zdravje in razširjenimi strokovnimi kolegiji mora ZZZS po zgledu razvitih evropskih držav spodbujati oblikovanje in uvajanje strokovnih smernic na področju zdravljenja z zdravili. Za izboljšanje preglednosti sistema razvrščanja zdravil na liste in njihovega vključevanja v zdravstvene programe, ki se financirajo iz javnih sredstev in z njimi povezanih sredstev prostovoljnega zavarovanja, je treba vzpostaviti enoten sistem.
Naloga IVZ je, da neodvisno in na podlagi znanstvenega pristopa spremlja in analizira porabo zdravil, na podlagi katere pripravlja ocene in predloge ukrepov na področju zdravstvene politike in dela primerjave z drugimi državami članicami EU o preskrbljenosti z zdravili ter njihovi porabi. Da bi se lahko bolje primerjali z drugimi državami EU, bi bilo potrebno, da IVZ še podrobneje in v primernem odzivnem času spremlja dostopnost do bioloških zdravil in zdravil sirot za zdravljenje redkih bolezni ter drugih dragih zdravil, ki se uporabljajo za ambulantno predpisovanje ter bolnišnično zdravljenje.
Pripraviti bo treba strokovne smernice za zdravljenje z bolnišničnimi zdravili, kar bi pripomoglo k večji racionalnosti porabe zdravil in sredstev zanje ter poenotilo pristop k zdravljenju s temi zdravili v Republiki Sloveniji, vključno z uvajanjem timske obravnave bolnišničnega zdravljenja s kliničnim farmacevtom. Razvoj znanosti na področju medicine in farmacije zahteva tudi razvoj in izvajanje metod, na podlagi katerih se bodo dali obvladovati stroški zdravljenja.
V EU je bilo v letu 2005 za zdravila porabljenih v povprečju 19,6 odstotka sredstev, namenjenih za zdravstveno varstvo. Nove države članice so porabile bistveno večji delež teh sredstev za zdravila (v povprečju 25,5 odstotka) kot v državah EU-15 (v povprečju 16,1 odstotka). Obseg financiranja zdravil iz javnih sredstev se razlikuje od držav z najvišjim deležem, ki sta z 98 odstotki Nizozemska (zdravila na recept) in Velika Britanija z 90 odstotki, do držav z najnižjim deležem, ki sta s 43 odstotki Latvija in 35 odstotki Poljska. Izraženo v enotah PPSa (purchasing power parity standard, vrednost za RS v letu 2005 1€PPS = 0,75 EUR), je bila poraba za zdravila v Evropski uniji (EU-25) v letu 2005 320 €PPSa na prebivalca, pri čemer je bila v skupini EU-15 v povprečju 360 €PPS na prebivalca in v novih 10 državah članicah 254 €PPS. Le nekaterim državam v skupini starih članic je uspelo obdržati rast stroškov za zdravila na zmerni ravni 4 do 5 odstotkov letno. Po zadnji širitvi se zato v državah članicah stopnjuje potreba po iskanju najboljših praks, izmenjavi informacij in izkušenj pri cenah in razvrščanju zdravil.

S 1. 1. 2007 je bila ustanovljena JAZMP, kar omogoča ustrezno upoštevanje vloge in strukture zakonodaje o zdravilih v EU. JAZMP ima priložnosti za razvoj v Evropski uniji v povezovanju, s katerim se omogočata večja učinkovitost tudi na domačem terenu in izvoz slovenskega znanja na najvišji ravni. Obstajajo tudi tveganja v rastoči konkurenčni prednosti razvitih agencij, ki tudi same napredujejo zelo hitro v smislu strokovnih znanj in sistemov zagotavljanja kakovosti.
Evropska agencija za zdravila (EMEA) in nacionalne agencije držav članic sestavljajo omrežje in razvijajo sodelovanje. Novi izzivi delovanja so predvsem zdravila za napredne terapije, podatkovne zbirke za javnost EU, podpora inovativnosti z regulatornim svetovanjem, usklajevanje nacionalnih pristopov na različnih področjih delovanja, posebej pri zagotavljanju oskrbe z varnimi, kakovostnimi in učinkovitimi zdravili, med katerimi so tudi inovativna zdravila. Za zagotavljanje navedenega je pomembno učinkovito delo inšpekcije in farmacevtskega nadzora.
Poleg urejanja cenovne politike na področju zdravil je treba poudariti izzive na regulatornem področju, ki bodo aktualni v naslednjem obdobju in bodo bistveno vplivali na kakovost, varnost in učinkovitost zdravil na našem trgu. To so:
1. spodbujanje kliničnih raziskav na pediatrični populaciji v skladu z določbami pediatrične uredbe in prevzem pediatrične uredbe;
2. spodbujanje ekspertize na področju vrednotenja kakovosti, varnosti in učinkovitosti zdravil v nacionalnih in evropskih postopkih avtorizacije zdravil ter umestitve slovenskega znanja v postopke in ocene, posebej na področju inovativnih zdravil in naprednih terapij;
3. sodelovanje pri spremembi evropske in notranje zakonodaje na področju informacij za bolnike na ravni EU ob upoštevanju razvoja družbe in vse dejavnejše vloge bolnikov kot odjemalcev zdravstvenih storitev;
4. sodelovanje pri spremembi evropske in notranje zakonodaje na področju farmakovigilance oziroma zbiranja, vrednotenja in odzivanja na neželene učinke zdravil oziroma spremljanja zdravil, ki so že na trgu, zaradi varovanja zdravja ter okrepitev nacionalne farmakovigilance;
5. sodelovanje pri predlogu spremembe evropske zakonodaje o zagotavljanju dostopnosti do zdravil tudi za majhne in ekonomsko nezanimive trge.
Prebivalci Republike Slovenije imajo v skladu s predpisi pravico do primernih, varnih, kakovostnih in sodobnih medicinskih pripomočkov. Medicinski pripomočki so izdelki, ki so potrebni za zdravljenje in medicinsko rehabilitacijo, zato je pravica do njih preozko opredeljena, saj se omejuje le na zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje. Predvsem zaradi omogočanja polne socialne dejavnosti in zagotavljanja enakih možnosti je treba pravice do medicinskih pripomočkov opredeliti širše, in sicer tako da bi moralo del medicinskih pripomočkov, ki se nanašajo na kakovost življenja v bivalnem, delovnem in šolskem okolju, zagotavljati tudi splošno socialno varstvo. Pri uveljavljanju pravice do medicinskih pripomočkov bo potrebno postopke poenostaviti, tako da bodo za paciente lažje in hitreje dostopni.
Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo je v skladu z ZZDej pristojen za oblikovanje doktrine na področju preskrbe z ortopedskimi in drugimi pripomočki ter spremlja njeno izvajanje v okviru programov zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja.
Za doseganje ciljev izboljšanja uporabe medicinskih pripomočkov je potrebno dobro sodelovanje z JAZMP, IVZ, ZZZS ter Ministrstvom za zdravje v skladu z njihovimi pristojnostmi.
10. Informacijska tehnologija
Sodobni evropski zdravstveni sistemi so postavljeni pred izzive povečanih potreb po zdravstvenih storitvah zaradi demografskih sprememb, večjega pričakovanja in mobilnosti pacientov, obvladovanja velike količine zdravstvenih informacij ter potrebe po zagotavljanju najboljših zdravstvenih storitev glede na omejena javna sredstva.
Informatika v zdravstvu je področje, na katerem je zdravstvenemu sistemu mogoče dati najvišjo dodano vrednost. Informatizacija zdravstvenega sistema (e-zdravje) zajema informacijske sisteme in storitve, ki skupaj z organizacijskimi spremembami in razvojem novih veščin pripomorejo k napredku zdravstva, njegovim izboljšavam glede dostopnosti do zdravstvene oskrbe, kakovosti storitev ter njegovi učinkovitosti in produktivnosti. Rešitve podpirajo napredek v zdravstveni dejavnosti, omogočajo boljše upravljanje in širjenje zdravstvenega znanja ter pomagajo zdravstveni dejavnosti, temelječi na dokazih. Informatizacija zdravstvenega sistema je namenjena vsem udeležencem v zdravstvu, tako pacientom za zagotovitev pravih informacij v njim prilagojeni obliki, zdravstvenim delavcem oziroma zdravstvenim sodelavcem za dostop do elektronskega zdravstvenega kartona pacienta, oblikovanega skozi čas in na več ravneh zdravstvenega sistema, kot tudi upravljavcem za zagotovitev organizacijskih in poslovnih informacij.
Strategijo informatizacije zdravstvenega sistema moramo dograditi in jo prenesti v celotno mrežo zdravstvenega sistema.
Osnovne pomanjkljivosti informatike na področju zdravstva:
- Ministrstvo za zdravje nima dovolj utečenega in predpisanega sistema poročanja iz IVZ, ZZZS, javnih zdravstvenih zavodov in ZZV,
- ni organiziranega pristopa na mikrolokacijah za vpis v čakalne vrste, kar pomeni, da ni možnosti za uvedbo nacionalnih čakalni vrst,
- ni digitalizacije radiologije z uvedbo sistema PACS (Picture Archiving and Communication System - sistem digitalnega zajema, prenosa in arhiviranja slik v radiologiji), kar pomeni izjemno porabo časa in povzroča stroške filmov in arhiviranja,
- zdravstveno osebje je premalo izobraženo v smislu uporabe informacijskih tehnologij,
- zdravstvena kartica je namenjena samo za informacijo o zavarovanju,
- ni spremljanja osnovnih kazalnikov kakovosti in s tem možnosti za takojšnje ukrepanje,
- ni podatkovne zbirke najboljših praks,
- ni podatkovne zbirke najpogostejših napak, ki bi pripomogla k njihovemu zmanjšanju,
- ni povezljivosti podatkovnih zbirk za pacienta s primarne na sekundarno in terciarno raven,
- ni enotnega informacijskega sistema v bolnišničnih lekarnah za zdravila in medicinske pripomočke,
- ni neposredne elektronske povezave med ustanovami primarnega in sekundarnega zdravstvenega varstva ter ZZV in IVZ.
Kljub zgodnji osnovni informatizaciji zdravstvenih organizacij v Republiki Sloveniji še vedno nimamo povezljivega zdravstvenega informacijskega sistema. Številni tovrstni sistemi so bili razviti v javnozdravstvenih ustanovah ali za njihove potrebe in so namenjeni predvsem zadovoljevanju lastnih potreb, med seboj pa niso zadostno komunikacijsko povezljivi.
V preteklem obdobju so bili v slovenskem zdravstvu ob osnovnem opremljanju z računalniško tehnologijo izvedeni koraki opismenjevanja, uvedba računalniške izmenjave poslovnih podatkov ter uvedba sistema kartice zdravstvenega zavarovanja, s katerim pacienti enostavno vstopajo v zdravstveni sistem. Hiter razvoj omrežnih tehnologij v zadnjih letih pa odpira možnosti tudi za postopen prehod na sprotni (on-line) način dostopanja in izmenjave podatkov. Prenova informacijske infrastrukture in kartice zdravstvenega zavarovanja ima pomembno vlogo pri informatiki v zdravstveni službi.
Cilj informatizacije zdravstvenega sistema je učinkovita, prilagodljiva in sodobna zdravstvena informatika ter povezava lokalnih informacijskih sistemov, kar bo Ministrstvu za zdravje v pomoč pri oblikovanju politike zdravstva, zavarovalnici, IVZ pri nadzoru nad porabo sredstev, izvajalcem pa pri dobrem načrtovanju in obvladovanju procesov. Na področju javnega zdravja je informacijska tehnologija pomembna pri pridobivanju ključnih informacij za poučeno odločanje o javnozdravstvenih ukrepih. S tem bo narejen odločen korak k doseganju ciljev slovenskega zdravstvenega sistema za zadovoljitev potreb in interesov državljanov, zdravstvenih delavcev oziroma zdravstvenih sodelavcev, vodstev zdravstvenih organizacij in upravljavcev zdravstvenega sistema. Povezava lokalnih informacijskih sistemov bo zagotovila državljanom in zdravstvenemu osebju premostitev administrativnih in organizacijskih ovir pri iskanju informacij ter pri neposrednem komuniciranju brez časovnih ali organizacijskih omejitev.
Z uresničitvijo informatizacije zdravstvenega sistema si bo slovensko zdravstvo zagotovilo možnosti za kakovostno in strokovno delo s pacienti, hitro in varno upravljanje zdravstvenih informacij, nadaljnji razvoj zdravstvenega sistema ter njegovo enakopravno in konkurenčno vključevanje v evropski prostor. Razvoj telemedicine bo omogočal boljšo oskrbo starejših na domu. Na podlagi kakovostnih in verodostojnih ekonomskih, administrativnih in kliničnih podatkov bosta omogočeni lažje načrtovanje in upravljanje zdravstvene organizacije oziroma zdravstvenega sistema kot celote. Prav tako se bo izboljševala tudi dostopnost zdravstvenih storitev za tiste skupine pacientov, ki bi bili sicer zaradi svojih zmanjšanih možnosti, starosti ali drugih razlogov izključeni.
Informatizacija zavezuje in je izziv za vse nosilce zdravstvenega sistema v Republiki Sloveniji: Ministrstvo za zdravje, zdravstvene delavce oziroma zdravstvene sodelavce, zdravstvene zavode in druge izvajalce zdravstvene dejavnosti, plačnike zdravstvenih storitev in druge ustanove na področju zdravstvenega varstva.
Nadaljnji razvoj informacijskega sistema slovenskega zdravstva bo potekal z usklajenim posodabljanjem in izvajanjem Nacionalne strategije informatizacije zdravstvenega sistema 2005−2010 (vir: E-Zdravje 2010, http://www.mz.gov.si/fileadmin /mz.gov.si/pageuploads /mz_dokumenti/delovna_ podrocja/zdravstveno_varstvo/kodele/ eZdravje116slo.doc). Uporabo informatike je treba razširiti s področja podpore finančno-administrativno-tehničnih opravil na področje uporabe pri strokovnem delu zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev s pacienti ter na področje preventivne dejavnosti. Da se zdravstveni podatki med primarno in sekundarno ravnjo ter med izvajalci zdravstvenih storitev na primarni ravni ne bodo več izmenjevali pretežno v papirni obliki, je treba vzpostaviti tehnološke in vsebinske elektronske povezave za izmenjavo strokovnih zdravstvenih podatkov. Ker sedanji postopki sporočanja in hranjenja podatkov lahko ogrožajo varnost pacienta in zaupnost podatkov ter pomenijo poslovno tveganje, je treba zmanjšati neskladje med informacijskimi potrebami in možnostmi, ki jih ponuja informatika, ter dejansko opremljenostjo in privajenimi načini dela. Med nosilci zdravstva pa je treba preseči problem pomanjkanja znanja o pomenu in možnostih informatike. Prav tako se je treba dejavneje vključevati v dejavnosti Evropske komisije pri oblikovanju evropske politike informatike v zdravstvu in uporabljati razpoložljiva evropska razvojna sredstva.
Cilji na področju razvoja informatizacije zdravstvenega sistema so:
1. vzpostavitev osnovne informacijske infrastrukture, ki jo predstavljajo: omrežje, po katerem bosta potekala komuniciranje in izmenjava podatkov, opredelitev standardiziranih zdravstvenih in socialnih podatkov za vzpostavitev in vodenje elektronskega zapisa zdravstvenih podatkov pacientov, pa tudi vzpostavitev podlag za elektronski zapis teh podatkov na ravni države;
2. povezovanje in združitev zdravstvenih in socialnih informacijskih sistemov v celovit sistem na državni ravni z vzpostavitvijo osrednjega, enotnega zdravstvenega informacijskega portala, ki bo vsem subjektom zdravstvenega sistema omogočil varno in zanesljivo izmenjavo podatkov, izvajanje elektronskih storitev ter enotno (standardizirano) in pregledno obveščanje, pa tudi povezljivost s primerljivimi sistemi v Evropski uniji;
3. uveljavitev e-poslovanja kot običajnega načina dela v slovenskem zdravstvu;
4. vzpostavitev osrednjega portala eZIS v okviru Ministrstva za zdravje, pozneje pa v samostojnem inštitutu, in sicer kot nadaljevanje in zbliževanje rešitve, ki jo razvijata ZZZS in IVZ.
10.1 Telemedicina
Informacijski sistem je temeljni pogoj za uvajanje telemedicine, ki jo podpirajo smernice Evropske komisije (eHealth_EUAP). Te kot odgovor na vse bolj naraščajoče potrebe navajajo razvoj novih modelov in oblik zagotavljanja zdravja, predvsem tistih, v katere so vključene informacijsko-komunikacijske tehnologije (v nadaljnjem besedilu: IKT). V Republiki Sloveniji bo treba predvsem zaradi demografskih, družbenih in socialnih sprememb pospeševati razvoj telezdravstva in telenege na domu. Cilj uvajanja novih modelov telemedicine je zagotavljanje finančne vzdržnosti zdravstvenega sistema z zmanjšanjem nepotrebnih obremenitev zdravstvenih služb z obiski v ambulantah in racionalnejšo porabo zdravil (opominjanje s pomočjo IKT, elektronski delilniki tablet), zagotavljanje boljše in enake dostopnosti do zdravstvenih storitev ter izboljšanje dolgotrajne oskrbe na domu.
Zagotavljanje dolgotrajne oskrbe z metodami telemedicine na domu zahteva prilagajanje domačega okolja. Sem spadajo ukrepi za pomoč iz okolja (AAK - ambient assisted living), ki temeljijo na rešitvah IKT. Spremljati je treba bolnikovo zdravstveno stanje in funkcionalno zdravje ter omogočati, da bo ves čas prek storitev IKT povezan z zdravstveno in socialno službo (oskrba na domu na daljavo - telecare in telemedicina na domu).
Nadaljnje področje, na katerem bo treba razvijati telemedicino, so primarno zdravstveno varstvo, kjer bi bilo mogoče zmanjšati število obiskov pri zdravnikih. Zato je treba z metodami telemedicine omogočiti preventivno telemedicinsko spremljanje bolnikovega zdravja v domačem okolju.
Ker je telemedicina novo področje, ki ponuja nove možnosti in priložnosti za izboljšanje kakovosti in gospodarnosti zdravstvenih storitev, bo treba izdelati program njenega dolgoročnega razvoja ter začeti izvajati poskusne projekte uvajanja telemedicine na vsaj treh različnih področjih, na katerih jo je mogoče uporabljati.
11. Finančni sistem zdravstvenega varstva
Vprašanje vzdržnosti sistemov financiranja zdravstva je danes med ključnimi razvojnimi temami na področju sistemov socialne zaščite. Tudi v Republiki Sloveniji se financiranje zdravstvenega varstva srečuje s pritiski na rast javnih in zasebnih sredstev za zdravstvo. Med glavnimi razlogi za hitrejšo rast javnih in zasebnih izdatkov za zdravstvo bodo v Republiki Sloveniji podobno kot v drugih evropskih državah poleg večanja deleža starega prebivalstva hiter napredek medicinske tehnologije, hitro uvajanje novih zdravil in načinov zdravljenja ter vse večja ozaveščenost prebivalstva in s tem naraščajoča zdravstvena pričakovanja.
V zadnjih nekaj letih imamo v Republiki Sloveniji razmeroma nizko rast javnih izdatkov za zdravstvo, vendar je treba pri iskanju ukrepov za zagotavljanje javnofinančne vzdržnosti sistema upoštevati trende v daljšem obdobju in predvsem dolgoročne projekcije. Za zagotavljanje javnofinančne vzdržnosti sistema zdravstvenega varstva je bil na evropski ravni poudarjen pomen ukrepov za pripravo sprememb pri načinih financiranja in izvajanju zdravstvenega varstva, s katerimi bi bilo mogoče dolgoročno zagotovili umirjeno rast javnih izdatkov za zdravstvo.
Sistem financiranja zdravstvenega varstva v Republiki Sloveniji temelji na mešanem javno-zasebnem modelu financiranja zdravstvenega varstva. Med javna sredstva se uvrščajo sredstva obveznega zdravstvenega zavarovanja ter proračunska sredstva države in občin, med zasebne vire financiranja zdravstva pa sredstva prostovoljnih zdravstvenih in del sredstev nezgodnih zavarovalnic, neposredna plačila prebivalcev za zdravstvene storitve oziroma za zdravila in medicinske pripomočke ter sredstva različnih družb in dobrodelnih organizacij in donatorjev.
Izdatki za obvezno zdravstveno zavarovanje se bodo lahko v prihodnje gibali le skladno s sredstvi, zbranimi s prispevki, zato bo treba s temeljnimi strateškimi usmeritvami in ukrepi tudi v prihodnje zagotavljati predvsem ustrezno raven učinkovitosti in racionalnosti pri uporabi zbranih sredstev. Pri tem bo treba zagotoviti, da se z racionalizacijo ne bo zmanjševal obseg storitev, ki je na voljo uporabnikom. Širitev programov zdravstvenih storitev in zdravstvenih zmogljivosti za njihovo izvajanje bo mogoča skladno s privarčevanimi sredstvi znotraj sistema, racionalizacijo in prestrukturiranjem dela zdravstvenih dejavnosti glede na spremembe v zdravstvenih potrebah družbe ter na podlagi zbranih sredstev zaradi ugodnih gospodarskih gibanj. Zaradi tega bo treba nameniti posebno pozornost financiranju programov zdravstvenih storitev in z raznimi ukrepi za obvladovanje stroškov ter s spodbujanjem izvajalcev in zavarovanih oseb zagotoviti čim boljšo uporabo razpoložljivih virov. V pogajanja z izvajalci bo treba vpeljati elemente spodbujanja k boljšemu delu, večji racionalnosti pri izvajanju programov, večji kakovosti in določanju cen, pri katerih se bodo upoštevali tudi doseženi rezultati pri obravnavi zavarovanih oseb. Pri tem je treba poudariti prizadevanja za boljšo organiziranost in učinkovitost izvajalcev zdravstvenih dejavnosti, obvladovanje stroškov, dvig menedžerskih sposobnosti in specializiranega znanja vodilnih kadrov na področju zdravstva. Vzpostavitev in razvoj informacijskih sistemov ter kazalnikov uspešnosti bosta pripomogla k zmanjševanju razlik v obsegu in kakovosti opravljenih storitev in nepotrebne administracije ter s tem k povečevanju storilnosti in izkoriščenosti delovnega časa.
Vse to zahteva spremembe pri organizaciji in preusmeritev zdravstvenih dejavnosti h krepitvi zdravja, preventivi, boljši obravnavi kroničnih bolnikov, večjemu povezovanju v zdravstvu, učinkoviti uporabi drage opreme, dolgotrajnejši oskrbi in drugo. Poseben pomen ima prednostno uveljavljanje celovitih programov in projektov za spodbujanje zdravega načina življenja ter preprečevanje dejavnikov tveganja.
11.1 Struktura in rast izdatkov za zdravstvo v Republiki Sloveniji in v državah EU
11.1.1 Izdatki za zdravstvo po metodologiji sistema zdravstvenih računov
Mednarodna primerljivost podatkov o izdatkih za zdravstvo je bila v preteklosti problematična predvsem zaradi precejšnih razlik med državami v sami opredelitvi zdravstvene dejavnosti. S klasifikacijo po funkcijah v zdravstvu je bila zato postavljena metodološko zelo natančno opredeljena ločnica med dejavnostmi, ki spadajo v zdravstvo in dejavnostmi, ki so zgolj povezane z zdravstvom. Slednje so po metodologiji SHA (Sistem zdravstvenih izračunov − System of Health Accounts), ki jo je razvila OECD v sodelovanju s SZO in Eurostatom, izvzete iz celotnih izdatkov za zdravstvo in so prikazane ločeno. Glede metodologije po kateri so izraženi podatki o izdatkih za zdravstvo, je potrebno opozoriti, da so zaradi preglednosti v tem poglavju, tisti podatki, ki so izraženi po metodologiji SHA, kot taki tudi posebej opredeljeni.
V Republiki Sloveniji se celotni izdatki za zdravstvo kot delež v BDP (bruto družbeni proizvod) v zadnjih letih niso bistveno spreminjali, v njihovi strukturi pa se ob relativno nizki realni rasti javnih izdatkov povečuje delež zasebnih izdatkov. Delež celotnih izdatkov za zdravstvo v BDP je v letih 2004 in 2005 (zadnji razpoložljivi mednarodno primerljivi podatki SURS - Statistični Urad RS) znašal 8,5 % (povp. EU-27 v letu 2004: 8,2 %, povp. EU-15 v letu 2005: 9,2 %, Vir: SURS, Izdatki in viri financiranja zdravstva, Prva objava (21. 12. 2007)). Podatki o izdatkih za zdravstvo so zbrani po mednarodno primerljivi metodologiji sistema zdravstvenih računov (metodologija SHA). V letih 2000-2005 je bila povprečna letna realna rast celotnih izdatkov za zdravstvo v Republiki Sloveniji 3,7 %, kar je bilo približno na ravni povprečne letne rasti BDP v tem obdobju (3,6 %). V letu 2006 se je rast javnih izdatkov za zdravstvo nekoliko okrepila, po prvi oceni je bila realno 5,3-odstotna (Vir: Konsolidirani javnofinančni odhodki po funkcionalno-programskih področjih porabe, MF - Ministrstvo za finance), in je nekoliko zaostajala za rastjo BDP (5,7 %).
Delež zasebnih izdatkov, ki predstavljajo nekaj več kot četrtino celotnih izdatkov za zdravstvo, se v Republiki Sloveniji povečuje. V strukturi celotnih izdatkov za zdravstvo je delež zasebnih izdatkov v letu 2005 dosegel 27,6 %, kar je nekoliko več kot v letu 2004, ko je znašal 26,5 % in več od povprečja EU-27 v letu 2004 (27,4 %). V strukturi zasebnih izdatkov predstavljajo v Republiki Sloveniji 47,0 % izdatki iz naslova prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj. Neposredni izdatki gospodinjstev so v Republiki Sloveniji v primerjavi z državami EU nizki in predstavljajo v strukturi zasebnih izdatkov 45,0 % (v EU-27 skoraj 80 %), povečujejo pa se hitreje kot izdatki iz naslova prostovoljnih zavarovanj.
Preračun izdatkov za zdravstvo na prebivalca pokaže na zaostajanje Slovenije za razvitejšimi evropskimi državami. Izraženo v USD SKM (standard kupne moči) je Republika Slovenija na prebivalca v letu 2005 namenila 1.939 USD SKM (1.746 USD SKM v letu 2004), kar je sicer največ od novih držav članic EU, vendar kljub temu nižje od povprečja držav EU-27, ki je v letu 2004 znašalo 2.093 USD SKM (EU-15 v letu 2005: 3.070 USD SKM).

Prikaz izdatkov za zdravstvo v Republiki Sloveniji v letih 2002 do 2005 po metodologiji sistema zdravstvenih računov je predstavljen v preglednicah 13 in 14.
Preglednica 13. Prikaz izdatkov za zdravstvo v Republiki Sloveniji v letih 2002 do 2005 po metodologiji sistema zdravstvenih računov, december 2007 v mio EUR (fiksni tečaj 2007), tekoče cene.

+---------------+----------+----------+----------+-----------+
|EUR(mio.)      |   2002   |   2003   |   2004   |   2005    |
|               |          |          |          |           |
+---------------+----------+----------+----------+-----------+
|skupaj         |   1.987,6|   2.172,8|   2.265,8|    2.406,4|
|               |          |          |          |           |
+---------------+----------+----------+----------+-----------+
|javni izdatki  |   1.458,3|   1.571,9|   1.664,3|    1.742,6|
|               |          |          |          |           |
+---------------+----------+----------+----------+-----------+
|centralna      |      81,3|      87,1|      88,9|       99,1|
|država         |          |          |          |           |
|               |          |          |          |           |
+---------------+----------+----------+----------+-----------+
|lokalna država |      24,5|      26,5|      25,5|       20,1|
|               |          |          |          |           |
+---------------+----------+----------+----------+-----------+
|skladi         |   1.352,5|   1.458,3|   1.549,8|    1.623,4|
|socialne       |          |          |          |           |
|varnosti       |          |          |          |           |
|               |          |          |          |           |
+---------------+----------+----------+----------+-----------+
|zasebni        |     529,3|     600,9|     601,5|      663,7|
|izdatki        |          |          |          |           |
|               |          |          |          |           |
+---------------+----------+----------+----------+-----------+
|družbe brez    |      43,2|      62,4|      47,8|       52,8|
|zavarovalnic   |          |          |          |           |
|               |          |          |          |           |
+---------------+----------+----------+----------+-----------+
|zavarovalnice  |     255,7|     280,2|     288,9|      311,9|
|               |          |          |          |           |
+---------------+----------+----------+----------+-----------+
|gospodinjstva  |     230,0|     257,7|     264,3|      298,4|
|               |          |          |          |           |
+---------------+----------+----------+----------+-----------+
|BDP            |  22.758,3|  24.715,9|  26.677,5|   28.243,5|
|               |          |          |          |           |
+---------------+----------+----------+----------+-----------+
Vir: SURS

Preglednica 14. Deleži v BDP v %

+---------------+-----------+---------+-----------+------------+
|               |    2002   |   2003  |    2004   |    2005    |
|               |           |         |           |            |
+---------------+-----------+---------+-----------+------------+
|skupaj         |    8,7    |   8,8   |    8,5    |    8,5     |
|               |           |         |           |            |
+---------------+-----------+---------+-----------+------------+
|javni izdatki  |    6,4    |   6,4   |    6,2    |    6,2     |
|               |           |         |           |            |
+---------------+-----------+---------+-----------+------------+
|centralna      |    0,4    |   0,4   |    0,3    |    0,4     |
|država         |           |         |           |            |
|               |           |         |           |            |
+---------------+-----------+---------+-----------+------------+
|lokalna država |    0,1    |   0,1   |    0,1    |    0,1     |
|               |           |         |           |            |
+---------------+-----------+---------+-----------+------------+
|skladi socialne|    5,9    |   5,9   |    5,8    |    5,7     |
|varnosti       |           |         |           |            |
|               |           |         |           |            |
+---------------+-----------+---------+-----------+------------+
|zasebni izdatki|    2,3    |   2,4   |    2,3    |    2,3     |
|               |           |         |           |            |
+---------------+-----------+---------+-----------+------------+
|družbe brez    |    0,2    |   0,3   |    0,2    |    0,2     |
|zavarovalnic   |           |         |           |            |
|               |           |         |           |            |
+---------------+-----------+---------+-----------+------------+
|zavarovalnice  |    1,1    |   1,1   |    1,1    |    1,1     |
|               |           |         |           |            |
+---------------+-----------+---------+-----------+------------+
|gospodinjstva  |    1,0    |   1,0   |    1,0    |    1,1     |
|               |           |         |           |            |
+---------------+-----------+---------+-----------+------------+
Vir: SURS

11.2 Gibanje izdatkov za zdravstvo iz javnih virov v letu 2006
11.2.1 Javni izdatki skupaj
V letu 2006 so javni izdatki za zdravstveno varstvo vključno z izdatki za boleznine znašali 471.519.950 tisoč tolarjev oziroma 1.967.618 tisoč evrov ali 6,46 odstotka BDP. Glavnina javnih sredstev so bila sredstva obveznega zdravstvenega zavarovanja (93,8 odstotka), sredstva državnega proračuna so predstavljala 4,7 odstotka, sredstva proračuna občin pa 1,5 odstotka. V primerjavi z letom 2005 so javni izdatki v letu 2006 nominalno višji za 26.600 mio. tolarjev (111.003 tisoč evrov), v deležu BDP pa za 0,11 odstotne točke nižji (v letu 2005 je znašal 6,57 odstotka BDP).
V letu 2007 so javni izdatki za zdravstveno varstvo vključno z izdatki za boleznine znašali 2.062.509 tisoč evrov, kar je 6,22 odstotka BDP. Glavnina javnih sredstev so bila sredstva obveznega zdravstvenega zavarovanja (94,6 odstotka), sredstva državnega proračuna so predstavljala 4,0 odstotka, sredstva proračuna občin pa 1,4 odstotka.
Preglednica 15. Javni izdatki za zdravstvo v letu 2006 v mio. EUR in deleži v BDP

+---------+----------+---------------+------------+------------+
|LETO     |Javni     |Obvezno        |Proračun    |Proračun    |
|         |izdatki   |zdravstveno    |države      |občin       |
|         |          |zavarovanje    |            |            |
|         |          |               |            |            |
+---------+----------+---------------+------------+------------+
|2006     |1.967,617 |1.845,443      |92,106      |30,068      |
|         |          |               |            |            |
+---------+----------+---------------+------------+------------+
|% BDP    |6,46      |6,06           |0,30        |0,10        |
|         |          |               |            |            |
+---------+----------+---------------+------------+------------+
Vir: Ministrstvo za finance.

11.2.1.1 Sredstva obveznega zdravstvenega zavarovanja
Celotni prihodki ZZZS so bili v letu 2006 realizirani v višini 1.860.034 tisoč evrov (445.739 mio. tolarjev) in so bili nominalno za 4,8 odstotka oziroma realno za 2,2 odstotka višji v primerjavi z letom 2005.
Celotni odhodki ZZZS so v letu 2006 znašali 1.845.443 tisoč evrov (442.242 mio. tolarjev). V primerjavi z letom 2005 so bili za 5,5 odstotka oziroma realno za 2,9 odstotka višji. Glede na strukturo odhodkov imajo največjo težo odhodki za tekoče transferje v javne zavode, to je 73,60 odstotka. Delež odhodkov za obvezno zdravstveno zavarovanje v BDP tako znaša 6,06 odstotka, kar je za 0,13 odstotne točke nižji delež glede na leto 2005, ko je znašal delež odhodkov za obvezno zdravstveno zavarovanje v BDP 6,19 odstotka.
ZZZS je leto 2006 končal s presežkom prihodkov nad odhodki v višini 14.591 tisoč evrov (3.496.518 mio. tolarjev). Večji del izkazanega presežka, to je 57,7 odstotka ali 8418 tisoč evrov, je bil namenjen rezervaciji sredstev za odpravo nesorazmerij plač v javnem sektorju, ki bodo izplačana v prihodnjih letih v skladu z Zakonom o sistemu plač v javnem sektorju (Uradni list RS, št. 95/07 - uradno prečiščeno besedilo, 17/08 in 58/08; ZSPJS), drugo pa za nove programe v zdravstvu.
Po predhodni realizaciji pa so celotni prihodki ZZZS v letu 2007 znašali 2.007.422 tisoč evrov in so bili nominalno za 7,9 odstotka oziroma realno za 4,2 odstotka večji v primerjavi z letom 2006.
Po predhodni realizaciji ZZZS v letu 2007 so celotni odhodki znašali 1.927.370 tisoč evrov, kar je nominalno za 4,4 odstotka in realno 0,8 odstotka več glede na leto 2006. Še vedno imajo odhodki za tekoče transferje v javne zavode največjo težo, in sicer 72,91 odstotka. Delež odhodkov za obvezno zdravstveno zavarovanje v BDP tako znaša v letu 2007 5,81 odstotka.
Vir: Ministrstvo za finance - Realizacija bilanc ZZZS za leto 2006 in predhodna realizacija za leto 2007
11.2.1.2 Proračunska sredstva države, namenjena za zdravstvo
Po sprejetem državnem proračunu za leto 2006 so bila skupna sredstva Ministrstva za zdravje za leto 2006 načrtovana v višini 95.987 tisoč evrov (23.002 mio tolarjev), njihova realizacija v letu 2006 pa je znašala 92.106 tisoč evrov (22.072 mio tolarjev). Večina neporabljenih sredstev se je prenesla v proračunski sklad, ustanovljen po Zakonu o investicijah v javne zdravstvene zavode za obdobje 1994−2008 (Uradni list RS, št. 19/94, 28/00 in 111/01). Ta sklad se vodi ločeno od proračunskih sredstev Ministrstva za zdravje in je namenjen investicijam v javne zdravstvene zavode.
Delež izdatkov za zdravstveno varstvo iz naslova proračunskih sredstev države je v letu 2006 znašal 0,30 odstotka BDP, kar je za 0,02 odstotne točke manj v primerjavi s predhodnim letom, ko je znašal delež izdatkov za zdravstveno varstvo iz naslova proračunskih sredstev države 0,32 odstotka BDP.
Vir: Ministrstvo za zdravje
11.2.1.3 Sredstva proračunov občin za zdravstvo
Realizirana sredstva proračunov občin, namenjena za zdravstveno varstvo, so v letu 2006 znašala 30.068 tisoč evrov (7205 mio. tolarjev). Od tega je bilo za tekoče odhodke porabljenih 17.202 tisoč evrov (4122 mio. tolarjev) in 12.866 tisoč evrov (3083 mio. tolarjev) za investicijske odhodke v zdravstvu. Delež izdatkov za zdravstveno varstvo iz proračunskih sredstev občin je v letu 2006 znašal 0,10 odstotka BDP, kar je za 0,04 odstotne točke več v primerjavi s predhodnim letom, ko je bil delež 0,06 odstotka BDP.
Vir: Ministrstvo za finance, december 2007, Odhodki proračunov občin po funkcionalnih namenih porabe - COFOG
11.3 Projekcije javnofinančnih odhodkov za zdravstvo za obdobje 2008 do 2013
11.3.1 Sredstva obveznega zdravstvenega zavarovanja
V letu 2007 se je po predhodnih podatkih o realizaciji bilance prihodkov in odhodkov ZZZS delež odhodkov za obvezno zdravstveno zavarovanje v BDP zmanjšal s 6,06 odstotka BDP v letu 2006 na 5,81 odstotka BDP v letu 2007. V letu 2008 se bo po predlogu finančnega načrta ZZZS delež odhodkov za obvezno zdravstveno zavarovanje v BDP nekoliko povečal v primerjavi z letom 2007, in sicer bo zaradi zagotavljanja sredstev za uveljavitev novega plačnega sistema v javnem sektorju nominalna rast celotnih odhodkov obveznega zdravstvenega zavarovanja predvidoma znašala 10,8 odstotka, njihova realna rast pa 7,1 odstotka. V naslednjih letih pa je predvideno nadaljnje postopno znižanje deleža javnofinančnih odhodkov v obveznem zdravstvenem zavarovanju v BDP do leta 2013.

Postopno upadanje deleža sredstev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v BDP v obdobju 2008−2013 je posledica sprejetih makroekonomskih izhodišč vlade v proračunskem memorandumu in programu stabilnosti, ki izhajajo iz predpostavke, da bodo v naslednjih letih stopnje prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje ostale nespremenjene in da bo blagajna obveznega zdravstvenega zavarovanja v naslednjih letih poslovala brez primanjkljajev, kar bo mogoče ob napovedanih razmeroma ugodnih makroekonomskih gibanjih, na katerih temeljijo projekcije za naslednje petletno obdobje. To kaže, da bo treba izkoristiti ugodna gospodarska gibanja za krepitev stabilnosti in zagotavljanje zadostnih javnofinančnih virov ter jih prednostno nameniti za izpolnitev razvojnih zahtev in potreb, kot so npr. novi postopki diagnostike in zdravljenja, nova medicinska oprema, nova zdravila, širitve dodatnih programov za bolnike na področjih, na katerih so čakalne dobe nerazumno dolge, idr.
Predpostavke za pripravo projekcij prihodkov in odhodkov Zavoda za obdobje 2008 do 2013 upoštevajo ocene realizacije za leto 2007, predlog finančnega načrta za leto 2008 ter finančne projekcije za leti 2009 in 2010 za program stabilnosti ter projekcije za leta 2011−2013. Projekcije:
- upoštevajo jesenska makroekonomska izhodišča UMAR-ja za obdobje 2007 do 2013 (rast življenjskih stroškov, povprečna rast plač v RS, rast plač v javnem sektorju, rast prispevne osnove, rast zaposlenosti in produktivnosti);
- upoštevajo nespremenjeno sistemsko ureditev zdravstvenega varstva (niso upoštevani učinki sprememb ZZVZZ ter učinki uvedbe dolgotrajne oskrbe, tudi ne morebitne spremembe Zakona o javnih financah (Uradni list RS, št. 79/99, 124/2000, 79/01, 30/02, 110/02 - ZDT-B, 56/02 - ZJU, 127/06 - ZJZP in 14/07 - ZSPDPO; ZJF), ki predvideva oblikovanje rezervnih sredstev v določenem odstotku od celotnih prihodkov);
- upoštevajo nespremenjene veljavne prispevne stopnje za obvezno zdravstveno zavarovanje;
- upoštevajo nespremenjeno razmerje v strukturi med javnimi in zasebnimi izvajalci zdravstvenih storitev;
- predpostavljajo, da prihodnja ureditev EU glede pretoka storitev ne bo bistveno spremenila izdatkov za zdravljenje slovenskih zavarovancev v tujini glede na sedanje stanje;
- ne vključujejo morebitne sklenitve novih dvostranskih sporazumov z državami, npr. Črno goro, Srbijo, Makedonijo;
- ne vključujejo prihodkov Zavoda od regresnih zahtevkov za škodo, ki jo je povzročila tretja oseba, od leta 2008 ocenjene z rastjo, ki za 0,5-odstotne točke zaostaja za rastjo življenjskih potrebščin, kar temelji na realizaciji iz preteklih dveh let;
- ne upoštevajo odhodkov za plače za leto 2008;
- upoštevajo razporeditev rezerviranih sredstev za odpravo nesorazmerij plač v javnem sektorju po Zakonu o sistemu plač v javnem sektorju za leta 2005, 2006 in 2007 (v višini 27,1 mio. evrov) ter rast plač v javnem sektorju do leta 2013;
- ne upoštevajo odhodkov v letih 2008 in 2009;
- ne upoštevajo rasti zaposlovanja v zdravstvu, od leta 2010 dalje pa 1-odstotno rast;
- upoštevajo izdatke za nadomestila zaradi začasne odsotnosti z dela (boleznine v breme Zavoda od regresnih zahtevkov za škodo, ki jo je povzročila tretja oseba, od leta 2008 ocenjene z rastjo, ki za 0,5-odstotne točke zaostaja za rastjo življenjskih potrebščin, kar temelji na realizaciji iz preteklih dveh let;
- ne upoštevajo odhodkov za plače za leto 2008;
- upoštevajo razporeditev rezerviranih sredstev za odpravo nesorazmerij plač v javnem sektorju po Zakonu o sistemu plač v javnem sektorju za leta 2005, 2006 in 2007 (v višini 27,1 mio. evrov) ter rast plač v javnem sektorju do leta 2013;
- ne upoštevajo odhodkov v letih 2008 in 2009;
- ne upoštevajo rasti zaposlovanja v zdravstvu, od leta 2010 dalje pa 1-odstotno rast;
- upoštevajo izdatke za nadomestila zaradi začasne odsotnosti z dela.
11.3.2 Projekcija sredstev za zdravstvo iz proračuna Republike Slovenije
Preglednica 17. Proračun Ministrstva za zdravje v mio. EUR in deleži v BDP

+-----+------+------+------+------+--------+-------+-------+-------+
|leta |2006  |2007  |2008  |2009  |2010    |2011   |2012   |2013   |
|     |      |      |      |      |        |       |       |       |
+-----+------+------+------+------+--------+-------+-------+-------+
|MZ   |92,106|88,401|97,312|97,005|117,388 |123,493|131,917|144,106|
|     |      |      |      |      |        |       |       |       |
+-----+------+------+------+------+--------+-------+-------+-------+
|% v  | 0,30 | 0,27 | 0,27 | 0,25 |  0,28  | 0,28  | 0,28  | 0,29  |
|BDP  |      |      |      |      |        |       |       |       |
|     |      |      |      |      |        |       |       |       |
+-----+------+------+------+------+--------+-------+-------+-------+
Vir: Ministrstvo za zdravje

Pri pripravi projekcij sredstev za zdravstveno varstvo iz državnega proračuna Ministrstvo za zdravje upošteva predvidena makroekonomska in javnofinančna izhodišča ter si pri tem prizadeva za dosego ciljev Ministrstva za zdravje. Pri napovedi sredstev iz državnega proračuna za zdravstvo za naslednja proračunska obdobja so upoštevane ocene potrebne višine sredstev za vse dejavnosti, ki izhajajo iz načrta in so predvidoma deloma ali v celoti financirane iz proračuna RS.
Ob upoštevanju sprejetih državnih proračunov za leti 2008 in 2009 je pri projekciji sredstev za zdravstvo iz državnega proračuna upoštevano izhodišče, da bo delež sredstev za zdravstvo iz državnega proračuna dolgoročno ohranjal stabilen odstotni delež v BDP. Za ohranjanje stabilnega razvoja se pri tem predvideva letno nominalno povečanje pri projektih in programih na področju javnega zdravja, zdravstvenega varstva ter pri vlaganju v zgradbe in opremo (prilogi 5 in 6).
11.3.3 Projekcija sredstev za zdravstvo iz proračunov občin
Preglednica18. Proračun občin v mio. EUR in deleži v BDP

+-------+------+------+------+-------+-------+------+------+-------+
|leta   |2006  |2007  |2008  |2009   |2010   |2011  |2012  |2013   |
|       |      |      |      |       |       |      |      |       |
+-------+------+------+------+-------+-------+------+------+-------+
|občine |30,068|29,696|31,099|29,130 |30,545 |32,029|33,585|35,217 |
|       |      |      |      |       |       |      |      |       |
+-------+------+------+------+-------+-------+------+------+-------+
|% v    | 0,10 | 0,09 | 0,09 |  0,08 | 0,07  | 0,07 | 0,07 |  0,07 |
|BDP    |      |      |      |       |       |      |      |       |
|       |      |      |      |       |       |      |      |       |
+-------+------+------+------+-------+-------+------+------+-------+
Vir: Ministrstvo za finance, december 2007, Odhodki
proračunov občin po funkcionalnih namenih porabe - COFOG -
projekcije za leta 2008-2010 za program stabilnosti; projekcije
od leta 2010 do 2013 so vir Ministrstva za zdravje

Razlog za upadanje deleža proračuna občin v BDP do leta 2010 je posledica ugodnih gospodarskih gibanj. V projekciji je upoštevano, da bo nominalna rast za 4,86 % v letu 2010 v primerjavi z letom 2009 nespremenjena tudi do leta 2013. To pomeni, da se bo delež občin sicer nominalno povečeval, delež v BDP pa ostane nespremenjen.
11.3.4 Projekcije zasebnih sredstev za zdravstvo
Zaradi uvedbe novih oblik prostovoljnega zavarovanja se predvideva, da se bo razmerje 72,4 : 27,6 med javnimi in zasebnimi izdatki za zdravstvo do leta 2013 nekoliko povečalo v korist zasebnih izdatkov in sicer za eno do največ dve odstotni točki.
11.4 Napoved rasti celotnih izdatkov za zdravstvo v obdobju 2008−2013

S spremembami, ki so potrebne in vplivajo na finančno vzdržnost sistema zdravstvenega varstva, bo treba doseči ravnotežje med razpoložljivimi finančnimi viri in zdravstvenimi storitvami, opravljenimi zaradi potreb slovenskega prebivalstva. Z vidika zagotavljanja javnofinančne vzdržnosti sistema zdravstvenega varstva so zato ključni ukrepi za zagotovitev razmeroma stabilne in umirjene rasti celotnih javnih izdatkov za zdravstvo, ki naj letno ne bi presegli rasti BDP. Nujni so ukrepi za obvladovanje izdatkov sistema zdravstvenega varstva, širitev ponudbe prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj ter ureditev razmerja med javnim in zasebnim v sistemu zdravstvenega varstva. Oblikovane bodo dejavnosti na področjih, kot je predstavljeno v nadaljevanju.
11.5 Financiranje izvajalcev zdravstvenih storitev
Prilagoditve sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja
Republika Slovenija bo še naprej razvijala svoj sistem zdravstvenega varstva na načelih socialnih zdravstvenih zavarovanj, ki temeljijo na solidarnosti, nedobičkonosnosti, enakosti in pravičnosti med vsemi zavarovanimi osebami. Skupaj z Ministrstvom za zdravje ter zbornicami in drugimi organizacijami bo Zavod posebej skrbel za racionalno uporabo sredstev, ki jih s prispevki zberejo zavezanci, in v pogajanjih zastopal stališča, ki bodo težila k večji uspešnosti in učinkovitosti porabe sredstev prispevkov. S prilagoditvami sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja bo treba zagotoviti dolgoročno finančno in socialno vzdržnost zdravstvenega sistema. Pravice, ki se krijejo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, bo treba dinamično prilagajati potrebam prebivalstva v skladu z razpoložljivimi sredstvi in evropskimi standardi. Posebna pozornost bo namenjena omogočanju dostopa do novih zdravil in metod zdravljenja, medicinskih pripomočkov ter skrajševanju nerazumno dolgih čakalnih dob. Pripravljeni bodo ukrepi za:
1. povečanje učinkovitosti zbiranja prispevkov v obveznem zdravstvenem zavarovanju;
2. preučitev možnosti razbremenitve javnozdravstvene blagajne nekaterih finančnih obveznosti, ki vanjo ne spadajo;
3. dograjevanje sistema pravic v obveznem zdravstvenem zavarovanju na podlagi potreb prebivalstva in v skladu z razpoložljivimi finančnimi viri;
4. prednostno reševanje skrajševanja čakalnih dob in uvajanje novih metod zdravljenja na podlagi javnozdravstvenih meril;
5. izvajanje učinkovitega obveščanja, spoštovanje dostojanstva in osebnih odločitev zavarovanih oseb v javnem sistemu zdravstvenega varstva;
6. ekonomske spodbude delodajalcem za vlaganje v izboljševanje zdravja in varnosti pri delu ter za krepitev zdravja in preventive na delovnem mestu;
7. uvedbo zavarovanja za dolgotrajno oskrbo;
8. posodobitev sistema upravljanja sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Prilagoditev sistema proračunskega financiranja zdravstva
V vsakem sistemu zdravstvenega varstva si je treba prizadevati za preglednosi in učinkovitost financiranja. Navedeno je mogoče doseči z jasno določenimi cilji, vsebinami in načini financiranja programov zdravstvenega varstva. Proračunsko financiranje na ravni ustanovitelja je prednostno treba namenjati za naložbe v infrastrukturo in opremo. Pripravljeni bodo ukrepi za:
1. razmejitev pristojnosti pri proračunskem financiranju med državnim in občinskimi proračuni;
2. načrtno ocenjevanje uvedbe novih medicinskih tehnologij, metod zdravljenja, zdravil in medicinskih pripomočkov, zagotovitev za to potrebnih virov financiranja ter preverjanje ekonomske upravičenosti uvedbe ob upoštevanju potreb prebivalstva in enakomerne dostopnosti;
3. izdelava večletnega prednostnega načrta naložb v zdravstvu;
4. zagotavljanje virov za izobraževalno, razvojno in raziskovalno delo v zdravstvu;
5. zagotavljanje virov financiranja za informacijsko-komunikacijske tehnologije v zdravstvenem varstvu;
6. razvoj, uveljavljanje in vrednotenje prednostnih programov javnega zdravja z vidika proračunskega financiranja.
Vzpostavitev pogojev za razvoj ponudbe prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj
Za razvoj ponudbe prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja je ključnega pomena, da se natančno opredelijo standardi zdravstvenih storitev in blaga, ki so pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Izvajanje nad temi standardi pa je mogoče vključiti v prostovoljno zdravstveno zavarovanje. Pogoj za razvoj ponudbe prostovoljnih zavarovanj pa je tudi uvedba možnosti, da lahko zdravstvene storitve prebivalcem zagotavljajo drugi izvajalci zdravstvenih storitev in na drugačne načine, kot to velja po pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Navedeno terja sprejetje čimprejšnjih ukrepov za:
1. vzpostavitev zakonskih podlag za nadaljnji razvoj ponudbe prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja;
2. pripravo ponudb zavarovalnic prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, s katerimi se dopolni oziroma nadgradi obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja;
3. uvedbo prostovoljnega zavarovanja za dolgotrajno oskrbo;
4. spodbujanje prostovoljnih zavarovanj s spodbudnimi davčnimi in drugimi ukrepi države.
Zagotavljanje učinkovitejšega upravljanja sredstev na makroravni
Poleg učinkovitega zbiranja sredstev za izvajanje dejavnosti na vseh ravneh zdravstvenega varstva je treba zagotoviti tudi učinkovito upravljanje sredstev z njihovim ustreznim razporejanjem med posameznimi vrstami in izvajalci zdravstvene dejavnosti, odgovornostjo upravljavcev sredstev in nadzorom. Opredelitev učinkovitih modelov razporejanja sredstev mora temeljiti na vsebini in rezultatih izvajanja zdravstvene dejavnosti, ti pa morajo vključevati tudi nadzor nad porabo sredstev. Tako je treba čim prej sprejeti ukrepe za:
1. dopolnitev in dograditev postopkov partnerskih pogajanj ter ponovno opredelitev vloge posameznih partnerjev zaradi izboljšanja učinkovitosti postopkov ter jasnejše odgovornosti partnerjev za sprejetje dogovorov in njihovo uresničevanje;
2. vzpostavitev sistema zbiranja podatkov ter uvedbo in nadaljnji razvoj sistema zdravstvenih računov z ustrezno informacijsko podporo;
3. dograjevanje obračunskih modelov za zdravstvene programe in storitve;
4. oblikovanje meril za določanje in plačevanje zdravstvenih programov in storitev;
5. celovito obvladovanje izdatkov za zdravila in medicinske pripomočke ob upoštevanju farmakoekonomskih oziroma zdravstvenoekonomskih kazalnikov zdravljenja in varnosti pacientov;
6. celovito obvladovanje izdatkov za denarna nadomestila.
Urejanje razmerij med javnim in zasebnim v sistemu zdravstvenega varstva
V mešanem zdravstvenem sistemu opravljajo zdravstveno službo v javni mreži vsi izvajalci pod enakimi pogoji. Materialne, organizacijske in kadrovske možnosti v javni mreži morajo vsem prebivalcem pod enakimi pogoji zagotavljati ustavno pravico do zdravstvenega varstva. Izvajalci javnozdravstvenih storitev strukturno in organizacijsko torej izvajajo zdravstvene programe v javnih zdravstvenih zavodih ali kot koncesionarji. Zato je ključnega pomena, da država smiselno ureja celovitost sistema zdravstvenega varstva, opravlja nadzor in zagotavlja enakost vseh izvajalcev. Tako se povečuje preglednost ter izboljšujeta ureditev in organiziranost za večjo učinkovitost sistema zdravstvenega varstva. Glavna vloga države v zdravstvu mora biti zaščita javnega interesa z:
1. razvojem zdravstvene službe, ki bo pretežno temeljil na javnih zdravstvenih zavodih in izvajalcih, ki se vključujejo v mrežo na podlagi koncesij;
2. krepitvijo vloge in odgovornosti svetov zavodov za načrtovanje njihovega razvoja ter za dosledno uresničevanje programov in pogodb, sklenjenih z ZZZS;
3. dosledno razmejitvijo zdravstvenih storitev, ki se izvajajo v breme javnih in v breme zasebnih sredstev, ter zagotovitev preglednosti in nadzora;
4. spremljanjem cen in kakovosti storitev ter nadzorom nad njimi pri vseh izvajalcih;
5. spodbujanjem upravljanja javno-zasebnega partnerstva v zdravstveni dejavnosti.
Za dosego cilja zagotavljanja finančne vzdržnosti sistema zdravstvenega varstva je treba do leta 2013:
1. zagotoviti realno rast odhodkov obveznega zdravstvenega zavarovanja v povprečju okoli 4 odstotke letno ter vse širitve dejavnosti uvajati v teh okvirih oziroma predvsem s prestrukturiranjem med programi in prihranki znotraj sistema;
2. skupne javnofinančne izdatke za zdravstveno varstvo ohraniti na ravni 6,3 odstotka BDP; celotne izdatke za zdravstvo (javnofinančne in zasebne) po metodologiji SHA ohraniti na ravni 8,5 odstotka BDP,
3. za področje javnega zdravja se s sedanjih 3-4% proračuna Republike Slovenije, namenjenega za zdravstvo, povečati na predvidenih 5%. Delež sredstev bo potrebno pridobiti z racionalizacijo poslovanja posameznih izvajalcev zdravstvene dejavnosti v javni mreži.
12. Investicije in standardizacija
Za učinkovito izvajanje investicij v javnem zdravstvu je treba najpozneje v načrtovanem obdobju končati vse trenutno odprte investicije v javne zdravstvene zavode, katerih ustanoviteljica je Republika Slovenija. Te že več let obremenjujejo proračun in preprečujejo dejavnejši pristop pri izvajanju novih investicij.
Ministrstvo za zdravje bo pri odpiranju novih projektov predvsem skrbelo za tekoče izvajanje investicij, kar pomeni, da se bodo morale investicije končati po dogovorjenem časovnem načrtu. Nove investicije bodo temeljile na načrtovanih, potrjenih in sprejetih strokovnih podlagah, kar bo zmanjšalo vplive in težnje po spremembah v posameznih fazah izvajanja investicije. Ministrstvo za zdravje bo pri tem upoštevalo ustrezno razporeditev regijskih potreb po investicijskih vlaganjih.
Investicijske potrebe morajo biti izkazane v finančnih načrtih javnih zdravstvenih zavodov. Za doseganje učinkovitosti investicije je potrebno, da postopke v vseh fazah investiranja vodijo javni zdravstveni zavodi, Republika Slovenija kot lastnik in ustanovitelj javnih zdravstvenih zavodov pa opravlja usklajevalno in nadzorno vlogo. Tako se bo dosegel nadzor nad načrtovanjem, potrjevanjem, porabo, izvajanjem in na koncu upravljanjem vloženih investicijskih sredstev v javne zdravstvene zavode.
Pri zagotavljanju sredstev za investicije bo Republika Slovenija poleg proračunskih sredstev skrbela še za pridobivanje sredstev iz EU, sredstev evropske kohezijske politike, strukturnih in drugih skladov.
Sprejeta zakonodaja na področju javno-zasebnega partnerstva daje ministrstvu, pristojnemu za zdravje, in javnim zdravstvenim zavodom velike možnosti za reševanje investicijskih potreb. To seveda za lastnika pomeni odgovornost za sprejemanje strateških odločitev in izpeljavo investicijskih projektov.
Učinkovitost investicij in javnih naročil v javnem zdravstvu je predvsem odvisna od natančnosti postopkov in tehničnih opisov. Neodvisnih strokovnjakov s področja revidiranja medicinske in nemedicinske opreme je v Republiki Sloveniji malo ali pa jih sploh ni. Vse navedeno kaže, da je treba čim prej sprejeti in uzakoniti določena pravila, standarde in smernice, ki bodo odpravile dolgotrajne postopke v vseh fazah vlaganja in javnega naročanja.
Ministrstvo za zdravje bo nadaljevalo pripravo enotnih tehničnih smernic prostorov in opreme v zdravstveni dejavnosti.
Smernice bodo podlaga za uporabo kakovostnih materialov v zdravstvu, načrtovanje prostorskih zmogljivosti in potreb po opremi v javnem zdravstvu, načrtovanje investicijskega vzdrževanja prostorov in obnove opreme glede na cilje in razvoj zdravstvene dejavnosti oziroma spremenjene pogoje izvajanja zdravstvenih dejavnosti zaradi spremenjene obolevnosti in zahtevnosti ljudi.
Ministrstvo za zdravje bo pripravilo tudi enotne strokovno tehnične opise − tehnične specifikacije izdelkov v zdravstveni dejavnosti kot podlago za učinkovito izvajanje javnega naročanja v zdravstvu. Opisi bodo namenjeni tudi utečeni in smiselni porabi medicinskih in nemedicinskih materialov in zdravil v zdravstvu ter načrtovanju in spremljanju porabe materialov z vidikov stroke in ekonomije. Ministrstvo za zdravje bo nadaljevalo tudi pripravo temeljnih načel in meril pri izvajanju postopkov preverjanja prostorov, opreme in dejavnosti v javnih zdravstvenih zavodih in zdraviliščih. Načela in merila bodo morala biti upoštevana tudi pri uveljavljanju novih, učinkovitih doktrin diagnostike in terapije, uveljavljanju akreditacijskih postopkov in postopkov odličnosti v smislu stalnega vzdrževanja in izboljševanja kakovosti slovenskega zdravstva.
13. Komuniciranje z javnostmi
Izpolnjevanje vizije zahteva dejavno dvosmerno komuniciranje na področju ozaveščanja o pomembnosti skrbi za lastno zdravje, pa tudi na področju obveščenosti državljanov o storitvah sistema zdravstvenega varstva. Prav tako je pomembna široka razprava zainteresirane javnosti pri pripravi zakonodaje. Da bi lahko dosegli postavljene cilje, je treba vzpostaviti učinkovite poti komuniciranja.
Ministrstvo za zdravje ob svojem rednem delovanju skrbi za vzpostavitev komunikacijskih poti z zainteresirano javnostjo.
V dvosmerno komuniciranje so vključeni strokovna javnost, zainteresirana javnost, civilna družba, državljani Republike Slovenije, državljani EU in drugi. Za komuniciranje se uporabljajo poti, ki so najbližje ciljni javnosti. Poti komuniciranja se izbirajo posamezno za vsak projekt ali dosego cilja.
Pomemben del komuniciranja z javnostjo poteka prek ZZV in IVZ. Z uveljavitvijo zakona, ki ureja pravice pacientov, bodo morali tudi vsi izvajalci zdravstvenih storitev obveščati paciente o svoji dosegljivosti, čakalnih dobah za posamezne storitve ter objavljati tudi druge podatke, ki jih pacient potrebuje pri svojem zdravljenju.
Naravne nesreče, izredna stanja in vojne v veliki meri onemogočijo obstoječe komunikacijske poti, hkrati pa je v takih razmerah zdravje državljanov še posebno ogroženo. Zaradi tega so skupaj z drugimi pristojnimi ministrstvi pripravljeni načrti komuniciranja v izrednih razmerah. Ministrstvo za zdravje pa bo v načrtovanem obdobju izdalo tudi pravilnik o komuniciranju pri epidemijah in pandemijah.