Številka: Up-2595/08-11

Datum: 23. 9. 2010

Ustavno sodišče je v postopku odločanja o ustavni pritožbi A. B., C, na seji 23. septembra 2010

Ustavna pritožba zoper sodbo Vrhovnega sodišča št. II Ips 99/2006 z dne 12. 6. 2008 v zvezi s sodbo Višjega sodišča v Ljubljani št. II Cp 2717/2005 z dne 22. 6. 2005 in s sodbo Okrožnega sodišča v Ljubljani št. P 1110/2000-III z dne 7. 1. 2005 se zavrne.

1. V pravdnem postopku je sodišče prve stopnje zavrnilo tožbeni zahtevek, s katerim je pritožnik (v pravdi tožnik) zahteval, naj mu toženca (zdravstvena ustanova in zdravnik) nerazdelno plačata odškodnino v znesku 19.196.516 SIT s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi. Po oceni sodišča prve stopnje ni podana odškodninska odgovornost prvega toženca, saj je ta dokazal, da je njegov delavec operativni poseg odstranitve maščobne bule 20. 5. 1997 in postoperativne postopke opravil v skladu s pravili stroke, prav tako pa ni kršil t. i. pojasnilne dolžnosti. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tudi zahtevek zoper drugega toženca. Po stališču sodišča bi moral pritožnik zatrjevati in dokazati, da je drugi toženec škodo povzročil namenoma, tega dejstva pa naj ne bi niti zatrjeval, še manj pa dokazal. Zoper prvostopenjsko sodbo je pritožnik vložil pritožbo, ki jo je Višje sodišče zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. V celoti se je oprlo na obširne razloge sodbe sodišča prve stopnje. Po stališču Višjega sodišča je pritožnik privolil v odstranitev maščobne bule, pri čemer je saniranje rane pomenilo zgolj zaključni del odobrenega operativnega posega. Višje sodišče je zavrnilo pritožbeni očitek, da bi moral pritožnik dati posebno privoljenje za zaprtje rane s presaditvijo kože. Ta presaditev je po oceni Višjega sodišča pomenila le nadaljevanje in zaključek enotnega procesa odstranitve bule z operativnim posegom. Pritožnik je nato vložil revizijo, ki jo je Vrhovno sodišče glede meritorne odločitve o tožbenem zahtevku zavrnilo. Po presoji Vrhovnega sodišča je bil operativni poseg nujen za postavitev prave diagnoze tkiva, zaplet pri zapiranju rane pa ni bil predvidljiv. Vrhovno sodišče je poudarilo, da je način, ki ga je drugi toženec uporabil za zaprtje rane, običajen. Pritrdilo je oceni nižjih sodišč, da drugi toženec ni kršil pojasnilne dolžnosti, ker pritožnika ni seznanil z drugimi načini zapiranja ran. V zvezi z zatrjevano kršitvijo pojasnilne dolžnosti je Vrhovno sodišče še opozorilo, da mora biti ta kršitev tudi v vzročni zvezi z zatrjevano škodo, trditev o tem, da se posegu sicer ne bi podvrgel, pa naj pritožnik ne bi podal pravočasno.
2. Med postopkom na prvi stopnji je pritožnik podal predlog za izdajo zamudne sodbe. Sodišče prve stopnje je njegov predlog zavrnilo. Prvostopenjski sklep je potrdilo Višje sodišče. Pritožnik je v reviziji, ki jo je vložil zoper končno meritorno odločbo, izpodbijal tudi to procesno odločitev. Vrhovno sodišče je revizijo v tem delu zavrglo.
3. Pritožnik je vložil ustavno pritožbo tako zoper meritorno odločitev sodišč o tožbenem zahtevku kot tudi zoper sklep Vrhovnega sodišča o zavrženju revizije v delu, ki se je nanašal na zavrnitev predloga za izdajo zamudne sodbe. V zvezi z meritorno odločitvijo sodišč pritožnik zatrjuje kršitve pravic iz 22., 35. in 51. člena Ustave. Sodiščem očita, da pri presoji niso obravnavala elementov, ki so potrebni za veljavno privolitev bolnika v zdravljenje. Pritožnik meni, da sodišča niso upoštevala aktualnih stališč teorije in tuje sodne prakse v zvezi s t. i. informirano privolitvijo. Pri tem navaja stališča pravne teorije in se sklicuje na tujo sodno prakso (predvsem na doktrino, sprejeto v sodbi kanadskega Vrhovnega sodišča v zadevi Reibl proti Hughes).(1) Glede na veljavno doktrino naj bi bilo zdravljenje dopustno pod pogojem, da je za bolnika koristno in da je bolnik za zdravljenje podal kvalificirano (informirano) soglasje. Predpogoj za tako soglasje je, da je bolnik s posegom seznanjen do te mere, da so mu predstavljene posledice posega. Sam poseg mora biti bolniku predstavljen neposredno in na razumljiv način. Pritožnik je prepričan, da bi mu moral drugi toženec predstaviti možnost, da se zaradi nepomičnosti (fiksnosti) kože lahko zgodi, da rane ne bo mogoče zapreti in da bo operativno mesto ostalo odprto. Če bi ga drugi toženec s tem seznanil, bi pritožnik lahko dal privoljenje za poseg v svojo telesno integriteto. Ker pa ni bil ustrezno in popolno seznanjen s posegom, naj bi bil poseg nedopusten. Zatrjevano kršitev 22. člena Ustave pritožnik utemeljuje s trditvijo o odstopu od ustaljene sodne prakse. Pri tem se sklicuje na več sodb Vrhovnega sodišča. Nasprotuje oceni Vrhovnega sodišča, ki je štelo, da zadeve, na katere se je skliceval v reviziji, niso primerljive z obravnavano zadevo. Pritožnik meni, da je Vrhovno sodišče s samovoljno ugotovitvijo oziroma spremembo dejanskega stanja poskušalo prikrojiti dejansko stanje tako, da bi to upravičilo odstop od ustaljene sodne prakse. Zatrjevano kršitev 22. člena Ustave pritožnik utemeljuje tudi s trditvijo, da sodišča niso odgovorila na vse tožbene navedbe in da niso odločila o zahtevku za plačilo odškodnine zaradi kasnejšega škodnega ravnanja (škodnega ravnanja tožene stranke po samem posegu). Predlaga razveljavitev izpodbijanih sodb in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo odločanje.
4. Ustavno sodišče je s sklepom senata št. Up-2595/08 z dne 25. 2. 2010 ustavno pritožbo v delu, ki se nanaša na meritorno odločitev o tožbenem zahtevku, sprejelo v obravnavo. V skladu s prvim odstavkom 56. člena Zakona o Ustavnem sodišču (Uradni list RS, št. 64/07 – uradno prečiščeno besedilo – v nadaljevanju ZUstS) je Ustavno sodišče o tem obvestilo Vrhovno sodišče. Na podlagi drugega odstavka 56. člena ZUstS je bila ustavna pritožba poslana nasprotni stranki iz pravdnega postopka, vendar ta nanjo ni odgovorila.
5. Ustavne pritožbe zoper sklep Vrhovnega sodišča o zavrženju revizije (ki se je nanašala na sklep o zavrnitvi predloga za izdajo zamudne sodbe) Ustavno sodišče ni sprejelo v obravnavo (sklep senata št. Up-2595/08 z dne 25. 2. 2010).

6. Izpodbijana odločitev, s katero so sodišča zavrnila pritožnikov odškodninski zahtevek, temelji na stališču, da je drugi toženec operativni poseg odstranitve maščobne bule in postoperativne postopke opravil v skladu s pravili stroke, pri čemer tudi ni kršil svoje pojasnilne dolžnosti. Pritožnik očita sodiščem, da pri presoji niso obravnavala elementov, ki so potrebni za veljavno privolitev bolnika v zdravljenje. Zatrjuje, da ni bil ustrezno in popolno seznanjen z operativnim posegom, zato naj bi bil ta poseg nedopusten z vidika 35. in 51. člena Ustave.
7. Tretji odstavek 51. člena Ustave vsebuje načelo prostovoljnosti zdravljenja. V skladu s tem načelom nikogar ni mogoče prisiliti k zdravljenju, razen v izjemnih primerih, ki jih določa zakon. Načelna prepoved prisilnega zdravljenja izhaja s stališča, da je posameznik subjekt in ne le objekt zdravljenja.(2) Gre za izraz človekovega dostojanstva ter pravico do svobodnega razvoja osebnosti, v okviru katere ima vsakdo pravico sam odločati o sebi in svojem zdravju.(3) Ustavna prepoved prisilnega zdravljenja je določena kot obrambna pravica posameznika in je poseben vidik splošne svobode ravnanja posameznika, varovane v 35. členu Ustave. Posameznik ima pravico svobodno in samostojno odločati o svojem zdravju in o tem, katerim medicinskim ukrepom se bo podvrgel. Izraz »zdravljenje« iz tretjega odstavka 51. člena Ustave je treba razumeti široko, tako da zajema kakršenkoli medicinski poseg, bodisi kurativen bodisi preventiven.(4)
8. Način uresničevanja pravice posameznika do svobodnega in samostojnega odločanja o zdravljenju je konkretneje opredeljen v zakonski ureditvi.(5) Prvi pogoj za učinkovito uresničevanje te pravice je ustrezna obveščenost pacienta, ki je neločljivo povezana s pojasnilno dolžnostjo zdravnika. Načeloma pojasnilna dolžnost zdravnika zavezuje, da pacienta seznani z njegovim zdravstvenim stanjem, s predlaganimi metodami in postopki zdravljenja, z mogočimi tveganji in koristmi posameznega postopka, morebitnimi drugimi možnostmi zdravljenja ter posledicami opustitve zdravljenja.(6) Šele na podlagi celovite in vsestranske informacije lahko pacient poda svoje soglasje, pristanek k nameravanemu zdravljenju. Privolitev v medicinski poseg je veljavna le, če temelji na pravi volji. To pa lahko pacient oblikuje samo, če zdravnik izpolni pojasnilno dolžnost na način, ki je prilagojen konkretnemu pacientu. Pojasnilo mora biti pacientu dano v neposrednem stiku in na njemu razumljiv način, upoštevajoč njegove sposobnosti razumevanja ter njegovo zdravstveno stanje.(7) Obseg pojasnila je odvisen od narave posega. Načeloma velja, da morata biti obseg in podrobnost pojasnila v obratnem sorazmerju z nujnostjo posega.(8)
9. Pojasnilna dolžnost zajema tudi obveznosti zdravnika v postoperativni fazi. Pacient ima pravico do sprotnega in podrobnega obveščanja o poteku zdravljenja ter po koncu medicinskega posega oziroma zdravljenja pravico do obveščenosti o rezultatu zdravljenja oziroma morebitnih zapletih.(9) Če pride v postoperativni fazi do kakršnihkoli odkritij oziroma zapletov, je dolžnost zdravnika, da se o tem s pacientom odkrito pogovori in ga hkrati seznani z mogočimi rešitvami nastalega zapleta.(10) Na zaplete, do katerih je prišlo pri zdravljenju, je zdravnik dolžan opozoriti pacienta ne glede na to, ali so nastali po krivdi zdravnika ali brez nje.(11)
10. V obravnavani zadevi so sodišča zavrnila pritožnikov odškodninski zahtevek. Ocenila so, da ni podana odškodninska odgovornost prve tožene stranke (zdravstvene ustanove), saj je ta dokazala, da je njen delavec operativni poseg odstranitve maščobne bule in postoperativne postopke opravil v skladu s pravili stroke, pri tem pa tudi ni kršil svoje pojasnilne dolžnosti. Po oceni sodišč tudi ni podana odškodninska odgovornost drugega toženca (zdravnika), saj pritožnik niti ni zatrjeval, še manj pa dokazal, da bi bila škoda povzročena namenoma. Za presojo sodišč so bile odločilne naslednje dejanske ugotovitve: šlo je za nujen medicinski poseg (odstranitev maščobne bule je bila nujna zaradi postavitve končne diagnoze tkiva); način zaprtja rane, ki ga je zdravnik izbral pri osnovnem operativnem posegu, je običajen; zaplet pri zapiranju rane ni bil predvidljiv; za sanacijo nastalega zapleta je bil potreben dodaten poseg (tj. zaprtje rane s prenosom delne debeline kože). Odločitev sodišč temelji na stališču, da je šlo za enoten operativni poseg in da zato zadošča, da je pritožnik privolil v osnovni poseg (odstranitev maščobne bule), saniranje rane pa je pomenilo zgolj zaključni del odobrenega posega odstranitve bule. Po oceni sodišč zdravnik zato ni kršil pojasnilne dolžnosti, ker pritožnika ni seznanil z drugimi načini zapiranja ran in od njega ni pridobil posebne privolitve za dodaten poseg.
11. Ustavno sodišče ni pristojno presojati materialnopravne pravilnosti navedenega stališča sodišč glede obsega pojasnilne dolžnosti zdravnika. V skladu s 50. členom ZUstS Ustavno sodišče preizkusi le, ali so bile z izpodbijano sodno odločbo kršene človekove pravice ali temeljne svoboščine. Glede na pritožnikovo zatrjevanje o nesprejemljivosti razlage sodišč pa je treba presoditi, ali navedeno stališče sodišč krši pravico posameznika do svobodnega odločanja o zdravljenju, varovano v 35. členu in tretjem odstavku 51. člena Ustave. V tem okviru se mora Ustavno sodišče opredeliti do vprašanja, ali bi v primeru, če bi zakon izrecno določil vsebino, kot so jo s svojo razlago dala sodišča, moralo tak zakon kot neskladen z Ustavo razveljaviti (Schumannova formula).(12)
12. Stališče, da pacient s tem, ko privoli v osnovni operativni poseg, privoli tudi v morebitne dodatne posege, ki se zaradi zapletov v postoperativni fazi izkažejo kot potrebni, pomeni po presoji Ustavnega sodišča poseg v pravico posameznika, varovano v 35. členu in tretjem odstavku 51. člena Ustave. Pri presoji skladnosti tega stališča z Ustavo je treba izhajati iz namena ustavnopravnega varstva, ki je v spoštovanju pacientovega dostojanstva ter zagotovitvi njegove subjektivitete v postopku zdravljenja. Da bi bil ta namen lahko uresničen, je v zakonski ureditvi opredeljena cela vrsta materialnopravnih pravic pacienta ter postopek njihovega uveljavljanja. Izpodbijano stališče po oceni Ustavnega sodišča ne sledi navedenemu namenu, pa tudi ne stališčem, uveljavljenim v sodni praksi.(13) Spoštovanje pacientove volje in avtonomije je po presoji Ustavnega sodišča mogoče zagotoviti le s takšno razlago, ki zdravniku v primeru, ko se zaradi zapleta pri zdravljenju v postoperativni fazi izkaže, da bo treba opraviti dodaten poseg, nalaga dolžnost, da se, kolikor okoliščine to omogočajo, o tem odkrito pogovori s pacientom in ga hkrati seznani z mogočimi postopki za rešitev nastalega zapleta. Ustavno sodišče zato ocenjuje, da je izpodbijano stališče sodišč v neskladju s pravico posameznika do svobodnega odločanja o zdravljenju, varovano v 35. členu in tretjem odstavku 51. člena Ustave.
13. Iz sodbe Vrhovnega sodišča izhaja tudi stališče, da mora biti kršitev pojasnilne dolžnosti v vzročni zvezi z zatrjevano škodo, pritožnik pa trditve o tem, da se sicer posegu ne bi podvrgel, ni podal pravočasno. Gre za stališče, ki je lahko samostojen razlog za zavrnitev odškodninskega zahtevka v primerih, kakršen je obravnavani.(14) Po ustaljeni ustavnosodni presoji mora pritožnik v primeru, ko izpodbijana sodna odločba temelji na dveh (ali več) nosilnih stališčih, za uspeh z ustavno pritožbo izkazati protiustavnost obeh (oziroma vseh) stališč.(15) Pritožnik je uspel izkazati protiustavnost prvega stališča, ki se nanaša na protipravnost operativnega posega zaradi kršitve pojasnilne dolžnosti. Da bi bilo tudi drugo stališče, tj. stališče o nujnosti zatrjevanja in dokazovanja vzročne zveze med ugotovljeno protipravnostjo in zatrjevano škodo, v neskladju s kakšno človekovo pravico ali temeljno svoboščino, pritožnik ne zatrjuje. Vsi očitki v ustavni pritožbi (tudi trditve o odstopu od ustaljene sodne prakse, s katerimi pritožnik poskuša utemeljiti zatrjevano kršitev pravice iz 22. člena Ustave) so usmerjeni le v izpodbijanje stališča sodišč glede protipravnosti opravljenega operativnega posega, ne dotikajo pa se vprašanja vzročne zveze med ugotovljeno protipravnostjo in zatrjevano škodo. Ker torej pritožnik drugega nosilnega stališča ne izpodbija, to po presoji Ustavnega sodišča utemeljuje zavrnitev ustavne pritožbe.
14. Glede na navedeno je Ustavno sodišče ustavno pritožbo zavrnilo.

15. Ustavno sodišče je sprejelo to odločbo na podlagi prvega odstavka 59. člena ZUstS v sestavi: predsednik Jože Tratnik ter sodnice in sodniki dr. Mitja Deisinger, mag. Marta Klampfer, mag. Miroslav Mozetič, dr. Ernest Petrič, Jasna Pogačar, mag. Jadranka Sovdat in Jan Zobec. Odločbo je sprejelo s petimi glasovi proti trem. Proti so glasovali sodnica Klampfer ter sodnika Mozetič in Tratnik.

(1) Sodba z dne 7. 10. 1980, [1980] 2 S.C.R. 880.
(2) B. Kresal v: L. Šturm (ur.), Komentar Ustave Republike Slovenije, Fakulteta za podiplomske državne in evropske študije, Ljubljana 2002, str. 550.
(3) Prim. D. Giesen, Artzhaftungsrecht, J. C. B. Mohr, Tübingen 1990, str. 100.
(4) B. Kresal, cit. delo, str. 550.
(5) Zakon o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 9/92 in nasl. – v nadaljevanju ZZDej) je zdravnikovo pojasnilno dolžnost in z njo povezano informirano privolitev pacienta urejal v 47. členu. Ta je določal, da ima vsakdo pod enakimi pogoji in v skladu z zakonom pravico izvedeti za diagnozo svoje bolezni ter za obseg, način, kakovost in predvideno trajanje zdravljenja, dati soglasje za kakršenkoli medicinski poseg in biti predhodno obveščen o vseh mogočih metodah diagnosticiranja, zdravljenja, njihovih posledicah in učinkih ter odkloniti predlagane medicinske posege. To ureditev je nadomestil in dopolnil Zakon o pacientovih pravicah (Uradni list RS, št. 15/08 – v nadaljevanju ZPacP). V tem zakonu je osrednje mesto namenjeno pravici pacienta do obveščenosti in z njo povezani pojasnilni dolžnosti izvajalca zdravstvenih storitev (19. do 25. člen ZPacP) ter pravici pacienta do samostojnega odločanja o zdravljenju (26. do 31. člen ZPacP).
(6) A. Polajnar-Pavčnik, Obligacijski vidiki med bolnikom in zdravnikom, Pravo in medicina, Cankarjeva založba, Ljubljana 1998, str. 110. Prim. tudi B. Novak, D. Korošec, J. Balažic v: D. Korošec (ur.), Zakon o pacientovih pravicah s komentarjem, GV Založba, Ljubljana 2009, str. 118.
(7) B. Novak, D. Korošec, J. Balažic, cit. delo, str. 125.
(8) Prav tam, str. 120–121.
(9) Prim. tretji odstavek 20. člena ZPacP.
(10) Prim. I. Kennedy in A. Grubb, Principles of Medical Law, Oxford University Press, Oxford 1998, str. 169. Glej tudi Consent: A guide for Canadian Physicians (dokument je dostopen na spletni strani Kanadskega medicinskega združenja ).
(11) B. Novak, D. Korošec, J. Balažic, cit. delo, str. 127.
(12) Prim. A. Galič, Ustavno civilno procesno pravo, GV Založba, Ljubljana 2004, str. 454.
(13) Ob razlagi 47. člena ZZDej, ki je pred uveljavitvijo ZPacP urejal pravico do informirane privolitve pacienta, se je v sodni praksi izoblikovalo celo stališče, da mora zdravnik v primeru, ko med operacijo ugotovi, da je potreben dodaten poseg, operacijo prekiniti in dodatni poseg lahko izvede šele, če pacient z njim soglaša; brez posebne privolitve pa lahko operacijo razširi le, če bi prekinitev posega pomenila resno nevarnost za pacientovo življenje in zdravje (prim. sodbo Vrhovnega sodišča št. II Ips 716/2006 z dne 26. 2. 2009, sodbo Vrhovnega sodišča št. II Ips 9/2000 z dne 13. 4. 2000 in sodbo Vrhovnega sodišča št. II Ips 16/2003 z dne 3. 7. 2003).
(14) Stališče, po katerem za utemeljitev odškodninskega zahtevka ne zadošča, da tožnik izkaže kršitev pojasnilne dolžnosti, temveč mora zatrjevati in dokazati tudi vzročno zvezo med ugotovljeno protipravnostjo in škodljivo posledico, je ustaljeno v sodni praksi (prim. sodba Vrhovnega sodišča št. II Ips 166/2005 z dne 28. 3. 2007, sodba Vrhovnega sodišča št. II Ips 938/2006 z dne 1. 7. 2009 in sodba Vrhovnega sodišča št. II Ips 716/2006 z dne 26. 2. 2009). To stališče je uveljavljeno tudi v tuji pravni teoriji (prim. A. Grubb in I. Kennedy v: I. Kennedy (ur.), Principles of Medical Law, Oxford University Press, Oxford 1989, str. 175 in nasl.).
(15) Prim. odločbo št. Up-688/05 z dne 7. 6. 2007, Uradni list RS, št. 55/07, in OdlUS XVI, 89.