Na podlagi 12. točke prvega odstavka 157. člena in 2. točke prvega odstavka 501. člena Zakona o zavarovalništvu (Uradni list RS, št. 93/15) Agencija za zavarovalni nadzor izdaja
o uporabi podmodula tveganja katastrofe zdravstvenih zavarovanj
Ta sklep določa podrobnejša pravila glede uporabe podmodula tveganja katastrofe iz pogodb zdravstvenih zavarovanj iz 160. člena Delegirane uredbe Komisije (EU) 2015/35 z dne 10. oktobra 2014 o dopolnitvi Direktive 2009/138/ES Evropskega parlamenta in Sveta o začetku opravljanja in opravljanju dejavnosti zavarovanja in pozavarovanja (Solventnost II) (UL L št. 12 z dne 17. januarja 2015, str. 1, v nadaljnjem besedilu: Delegirana uredba).
(1) V tem sklepu uporabljen pojem posamezni odškodninski zahtevek pomeni zahtevek za izplačilo odškodnine ali zavarovalnine, ki je posledica posameznega zavarovalnega primera v zvezi z eno opredeljeno zavarovano osebo.
(2) Pojem zavarovalnica se uporablja za zavarovalnice in za pozavarovalnice iz 8. člena Zakona o zavarovalništvu (Uradni list RS, št. 93/15).
(splošne določbe za izračun kapitalskih zahtev podmodula tveganja katastrofe zdravstvenih zavarovanj)
(1) Kadar je za izračun kapitalskih zahtev za podmodul tveganja katastrofe zdravstvenih zavarovanj potrebna določitev vzroka scenarija katastrofe, pri čemer imajo učinki, opisani v scenarijih, različne vzroke, zavarovalnica pri izračunu upošteva tisti vzrok, ki povzroči najvišjo izgubo njenih osnovnih lastnih virov sredstev.
(2) Zavarovalnica pri izračunu iz predhodnega odstavka ne sme izključiti scenarija katastrofe, pri katerem so nekateri možni vzroki scenarija katastrofe izključeni (na primer terorizem) v zavarovalni pogodbi.
(3) Če pozavarovalnica za izračun podmodula tveganja katastrofe iz pogodb zdravstvenih zavarovanj nima dovolj podatkov ustrezne kakovosti, lahko uporabi ustrezne približke pod pogojem, da so izpolnjene vse naslednje zahteve:
a) nezadostnost podatkov ni posledica neustreznih notranjih procesov in postopkov zbiranja, shranjevanja ali validiranja podatkov, ki so potrebni za izračun podmodula tveganja katastrofe iz pogodb zdravstvenih zavarovanj;
b) nezadostnosti podatkov ni mogoče odpraviti z uporabo zunanjih podatkov in
c) pozavarovalnica ne more prilagoditi podatkov tako, da bi to odpravilo njihovo nezadostnost.
(4) Pozavarovalnica mora biti sposobna Agenciji za zavarovalni nadzor upravičiti uporabo približkov za izračun podmodula tveganja katastrofe iz pogodb zdravstvenih zavarovanj.
(Izračun zavarovalne vsote za upravičenja v primeru smrti zaradi nezgode)
(1) Če zavarovalna pogodba določa upravičenja v primeru smrti ne glede na vzrok in dodatna upravičenja v primeru nezgodne smrti, zavarovalnica pri izračunu vrednosti upravičenj iz točke (b) tretjega odstavka 161. člena in točke (c) četrtega odstavka 162. člena Delegirane uredbe upošteva samo dodatna upravičenja, če so hkrati izpolnjeni naslednji pogoji:
1. upravičenja so bila razčlenjena in
2. tveganja v zvezi z upravičenji v primeru smrti ne glede na vzrok so ustrezno zajeta v modulu tveganja iz pogodb življenjskega zavarovanja.
(2) Če so v primeru nezgodne smrti predvidena dodatna redna izplačila upravičenj, zavarovalnica vrednost rednih izplačil upravičenj izračuna na podlagi parametrov najboljše ocene (tabela umrljivosti in krivulja diskontne stopnje) ob upoštevanju relevantnih demografskih značilnosti. Poleg tega zavarovalnica pri izračunu upošteva pogodbeno trajanje rednih izplačil upravičenj.
(3) Če demografski podatki niso na voljo oziroma so nezadostni, zavarovalnica pri izračunu vrednosti rednih upravičenj uporabi realistične predpostavke o demografskih parametrih na podlagi javnih ali svojih internih statistik, pri čemer mora biti sposobna Agenciji za zavarovalni nadzor upravičiti uporabo teh predpostavk.
(4) Pri izračunu vrednosti upravičenj zavarovalnica upošteva pričakovana povečanja zneska rednih izplačil upravičenj in stroške obravnave odškodninskih zahtevkov.
(izračun zavarovalne vsote za upravičenja v primeru trajne invalidnosti oziroma trajne nezmožnosti za delo zaradi nezgode)
(1) Če je upravičenja za trajno invalidnost oziroma za trajno nezmožnost za delo mogoče izplačati bodisi kot enkratno izplačilo bodisi v obliki rednih izplačil, zavarovalnica za določitev vrednosti upravičenj iz točke (b) tretjega odstavka 161. člena in točke (c) četrtega odstavka 162. člena delegirane uredbe uporabi naslednje tri korake:
1. prvi korak: določi se pričakovani delež izplačil upravičenj v obliki enkratnega plačila,
2. drugi korak: za vse zavarovane osebe se določi upravičenje v primeru enkratnega izplačila in upravičenje v primeru rednih izplačil, pri čemer se upravičenje v primeru rednih izplačil določi s pomočjo najboljše ocene,
3. tretji korak: izračun tehtanega povprečja med vrednostma upravičenj, določenima v drugem koraku, ponderiranega z deležem, izračunanim v prvem koraku.
(2) Ne glede na prvi odstavek tega člena zavarovalnica v primeru, ko odločitev o izbiri med enkratnim izplačilom in rednimi izplačili sprejme upravičenec, namesto ponderiranega povprečja upošteva višjo od obeh vrednosti.
(3) Zavarovalnica mora biti sposobna Agenciji za zavarovalni nadzor upravičiti uporabo predpostavk za izračun deležev iz prvega odstavka tega člena. Če tega ni sposobna, za vrednost upravičenj uporabi bodisi vrednost upravičenj v primeru enkratnega izplačila bodisi vrednost upravičenj v primeru rednih izplačil, in sicer tisto, ki je višja.
(4) Če je vrednost upravičenj za trajno invalidnost oziroma za trajno nezmožnost za delo odvisna od stopnje invalidnosti poškodovanih oseb, zavarovalnica izračuna vrednost upravičenj za vse osebe na način, da:
– določi porazdelitev stopenj invalidnosti med poškodovanimi osebami,
– izračuna stroške odškodninskih zahtevkov, povezanih z vsako posamezno stopnjo invalidnosti in
– ustrezno prenese porazdelitev stopenj invalidnosti na povezane stroške odškodninskih zahtevkov.
(5) Zavarovalnica mora biti sposobna Agenciji za zavarovalni nadzor upravičiti predpostavke, na katerih temelji določitev porazdelitve stopenj iz prve alineje prejšnjega odstavka. Če tega ni sposobna, za vse zavarovane osebe uporabi najvišji strošek odškodninskega zahtevka za vse stopnje invalidnosti.
(6) Pri izračunu najboljše ocene vrednosti upravičenj v primeru rednih izplačil upravičenj v slučaju trajne invalidnosti oziroma v primeru trajne nezmožnosti za delo zaradi nezgode, zavarovalnica izhaja iz predpostavke, da se izplačila zagotavljajo v celotnem obdobju izplačevanja upravičenj, kot je navedeno v splošnih pogojih ali zavarovalni pogodbi, pri čemer pa lahko pride do izstopov zaradi smrti.
(7) Zavarovalnica pri izračunih izhaja iz realnih predpostavk o stopnjah umrljivosti oseb, ki so trajno invalidne oziroma trajno nezmožne za delo, na podlagi javnih ali internih statistik, pri čemer mora biti sposobna Agenciji za zavarovalni nadzor upravičiti uporabo teh predpostavk.
(8) Pri izračunu vrednosti upravičenj zavarovalnica upošteva pričakovana povečanja zneskov rednih izplačil upravičenj ter stroške obravnave odškodninskih zahtevkov.
(izračun zavarovalne vsote za upravičenja v primeru začasne invalidnosti oziroma začasne nezmožnosti za delo)
(1) Če lahko upravičenec v primeru desetletne invalidnosti oziroma nezmožnosti za delo zaradi nezgode ali v primeru 12 mesečne invalidnosti oziroma nezmožnosti za delo zaradi nezgode prejme bodisi enkratno izplačilo bodisi redna izplačila upravičenj, zavarovalnica za izračun vrednosti upravičenj uporabi prejšnji člen.
(2) Če je znesek izplačil upravičenj za začasno invalidnost oziroma nezmožnost za delo odvisen od stopnje invalidnosti poškodovanih oseb, zavarovalnica za izračun vrednosti upravičenj uporabi četrti in peti odstavek prejšnjega člena.
(3) Pri izračunu najboljše ocene rednih izplačil upravičenj za primer desetletne invalidnosti oziroma nezmožnosti za delo zaradi nezgode ali 12 mesečne invalidnosti oziroma nezmožnosti za delo zaradi nezgode, zavarovalnica izključi vse morebitne razloge za izstop ter upošteva vsa prihodnja izplačila v obdobju med:
– koncem morebitnega odloženega obdobja in
– koncem deset letnega ali 12 mesečnega obdobja oziroma koncem zavarovalnega obdobja, če le ta nastopi prej.
(4) Zavarovalnica pri izračunu upošteva pričakovana povečanja zneskov rednih izplačil upravičenj in stroške obravnave odškodninskih zahtevkov.
(izračun zavarovalne vsote za zdravljenje zaradi nezgode)
(1) Zavarovalnica za primer zdravljenja zaradi nezgode izračuna povprečne zneske kot kvocient med upravičenji za zdravljenje zaradi nezgode, ki so bili ugotovljeni v preteklih letih, vključno s povezanimi stroški, in številom posameznih odškodninskih zahtevkov, ki ustrezajo tem upravičenjem.
(2) Opazovalno obdobje mora biti dovolj dolgo, da se statistične napake čim bolj minimizirajo.
(3) Zavarovalnica za izračun povprečnih zneskov prilagodi pretekle podatke stopnji relevantne medicinske inflacije.
(4) Če se pričakuje zdravljenje, ki je daljše od enega leta, zavarovalnica upošteva pričakovano stopnjo medicinske inflacije.
(5) Zavarovalnica ustrezno razlikuje med upravičenji, ki se izplačajo za zdravljenje zaradi nezgode, in drugimi upravičenji, ki so posledica preteklih dogodkov, ter takšno analizo po potrebi dopolnijo s strokovnim mnenjem. Vse ocene izvede na podlagi javnih ali internih statistik, pri čemer mora biti sposobna Agenciji za zavarovalni nadzor upravičiti uporabo teh predpostavk.
(izračun zavarovalne vsote v podmodulu tveganja koncentracije nezgod)
(1) Za izračun vrednosti upravičenj iz točke (c) četrtega odstavka 162. člena delegirane uredbe zavarovalnica uporablja 4., 5. in 6. člen tega sklepa.
(2) Če ima zavarovana oseba sklenjeni dve ali več pogodb z izplačili upravičenj v primeru dogodka vrste (e) iz Priloge XVI delegirane uredbe, ki se med seboj ne izključujejo, mora zavarovalnica za določitev vrednost SI(e,i) iz četrtega odstavka 162. člena delegirane uredbe sešteti izplačila upravičenj iz različnih zavarovalnih pogodb.
(izračun izpostavljenosti izpada dohodka zaradi pandemije)
Če zavarovalna pogodba določa redna izplačila upravičenj, zavarovalnica izračuna najboljšo oceno izplačil upravičenj v primeru trajne invalidnosti oziroma trajne nezmožnosti za delo zaradi nalezljive bolezni iz točke (b) drugega odstavka 163. člena delegirane uredbe na način, ki je določen v 5. členu tega sklepa za najboljšo oceno izplačil upravičenj za primer trajne invalidnosti oziroma trajne nezmožnosti za delo zaradi nezgode.
(izračun najboljše ocene stroškov zdravljenja v podmodulu tveganja pandemije)
(1) Zavarovalnica izračuna najboljšo oceno zneskov, ki se plačajo za uporabo zdravstvenih storitev h iz 163. člena delegirane uredbe, kot zmnožek:
– pričakovanega števila zdravstvenih storitev h za zavarovano osebo in
– pričakovanega povprečnega stroška odškodninskega zahtevka za posamezno zdravstveno storitev h, pri čemer ima pričakovano število zdravstvenih storitev najmanj numerično vrednost 1.
(2) Zavarovalnica na podlagi lastnih izkušenj ustrezno oceni pričakovano število uporab posamezne zdravstvene storitve h in povprečni strošek odškodninskega zahtevka za posamezno zdravstveno storitev h.
(3) Če zavarovalnica dokaže, da pretekle izkušnje ne omogočajo ustrezne ocene, potem lahko kot pričakovano število zdravstvenih storitev za uporabo zdravstvene storitve vrste »Bolnišnično zdravljenje« in »Ne išče se nobena formalna zdravstvena oskrba« uporabi številsko vrednost 1, za zdravstvene storitve vrste »Posvetovanja z zdravnikom« pa uporabi številsko vrednost 2.
(4) Zavarovalnica prilagodi oceno povprečnega stroška odškodninskega zahtevka stopnji medicinske inflacije, ki upošteva rast povprečnega stroška opravljenih zdravstvenih storitev na osebo in jo po potrebi dopolni s strokovnim mnenjem. Opazovalno obdobje mora biti dovolj dolgo, da se statistične napake minimizirajo.
Ta sklep začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.
Št. 00701-6/2015-10
Ljubljana, dne 1. februarja 2016
EVA 2015-1611-0104
Predsednik strokovnega sveta
Agencije za zavarovalni nadzor
Sergej Simoniti l.r.
