Za izvrševanje Zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05 – uradno prečiščeno besedilo, 15/08 – ZPacP, 23/08, 58/08 – ZZdrS-E, 77/08 – ZDZdr, 40/12 – ZUJF, 14/13, 88/16 – ZdZPZD, 64/17, 1/19 – odl. US, 73/19, 82/20 152/20 – ZZUOOP, 203/20 – ZIUPOPDVE, 112/21 – ZNUPZ, 196/21 – ZDOsk, 100/22 – ZNUZSZS, 132/22 – odl. US, 141/22 – ZNUNBZ in 14/23 – odl. US) in Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 91/13, 99/13 – ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C, 111/13 – ZMEPIZ-1, 95/14 – ZUJF-C, 47/15 – ZZSDT, 61/17 – ZUPŠ, 64/17 – ZZDej-K, 36/19, 189/20 – ZFRO, 51/21, 159/21, 196/21 – ZDOsk, 15/22, 43/22, 100/22 – ZNUZSZS in 141/22 – ZNUNBZ) minister za zdravje izdaja
o spremembah in dopolnitvah Pravilnika za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni
V Pravilniku za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Uradni list RS, št. 19/98, 47/98, 26/00, 67/01, 33/02, 37/03, 117/04, 31/05, 83/07, 22/09, 17/15, 47/18, 57/18, 57/18, 57/21 in 162/21) se v točki II:
– besedilo poglavja 1.2.2. Preventivni pregledi v nosečnosti spremeni tako, da se glasi:
»Namen teh pregledov je aktiven zdravstveni nadzor nosečnic in ploda (ocena tveganja za neugoden izid nosečnosti).
V času nosečnosti je treba opraviti deset sistematičnih pregledov, tri ultrazvočne preiskave, ki so del sistematičnega pregleda in pregled zaradi presejanja za kromosomopatije pri plodu ter izvajati individualna svetovanja.
Prvi pregled nosečnice opravi ginekolog v času do 12. tedna nosečnosti in opredeli stopnjo ogroženosti nosečnosti; pri ogroženih nosečnicah se za nadaljnje spremljanje poveže s sekundarnim centrom. Ponovni sistematični preventivni pregledi so okvirno v 24., 28., 35. in 40. tednu nosečnosti in jih opravi izbrani ginekolog. V 20.−21. tednu nosečnosti se opravi ultrazvočni pregled in usmerjen pogovor z nosečnico. Preostalih pet sistematičnih pregledov pri zdravi nosečnici z nizkim tveganjem za zaplete v 16., 32., 37., 38. in 39. tednu nosečnosti opravi diplomirana babica ali diplomirana medicinska sestra, ki sme samostojno opravljati delo v zdravstveni dejavnosti. Če v ginekološkem timu ni zaposlene diplomirane babice ali diplomirane medicinske sestre, ki sme samostojno opravljati delo v zdravstveni dejavnosti oziroma zdravstvena ustanova nima ginekološko-porodniške referenčne ambulante, opravi tudi te preglede ginekolog.
Prvi sistematični preventivni pregled nosečnice se izvede v času do 12. tedna nosečnosti in obsega:
– pregled zdravstvene dokumentacije;
– družinsko, osebno, ginekološko in porodniško anamnezo, usmerjeno v dejavnike tveganja;
– presejanje za depresivne in anksiozne motnje, odvisnost in nasilje v družini;
– preverjanje jemanja folne kisline in vitamina D;
– ginekološki pregled, bris materničnega vratu pa le, če je zadnji izvid starejši od treh let ali pa je ocenjen z APC-N ali več;
– orientacijski splošni somatski status, merjenje telesne teže in krvnega tlaka;
– laboratorijske preiskave: hemogram, krvni sladkor na tešče, krvna skupina in Rh-D, ICT, serološke preiskave na toksoplazmozo, sifilis, anti-HIV, anti-HCV, hepatitis B, urinske preiskave − albumen, sediment, urinokulturo. Test PCR na spolno prenosljive bolezni (C. trachomatis, N. gonorrhoeae in urogenitalne mikoplazme) in anti-HCV se opravi glede na strokovno opredeljeno indikacijo. Serološka preiskava na hepatitis B se izvaja na naslednji način: anti-HBs (za rojene po letu 1992 ali cepljene), anti-HBc (za rojene pred letom 1992 ali necepljene), HBsAg se opravi, če je anti-HBc pozitiven.
Individualno zdravstveno vzgojno svetovanje v nosečnosti obsega zdravstvena priporočila v zvezi z nosečnostjo, s posebnim poudarkom na delu, ki ga nosečnica opravlja, ter je posvečeno spodbujanju zdravega načina življenja in nadzoru telesne teže. Opravi ga lahko diplomirana babica individualno ali v skupinski obliki. Nosečnico spodbudi k udeležbi na Priprava na porod in starševstvo in Vadba za nosečnice ter pri ponovnem pregledu preveri, ali je priporočilo upoštevala.
Izdaja materinske knjižice z vpisanimi podatki opravljenega pregleda, preiskav in opozoril. Materinska knjižica je obvezna dokumentacija preventivnega programa nosečnic, ki jo izda izbrani ginekolog ob prvem sistematičnem pregledu v nosečnosti in vsebuje najmanj naslednje podatke o nosečnici oziroma plodu:
– ime in priimek nosečnice;
– rojstni datum;
– naslov stalnega bivališča;
– opravljene presejalne preiskave in teste;
– zabeležko o aplikaciji IgG anti-D pri Rh-D negativnih nosečnicah;
– anamnestične podatke;
– datum zadnje menstruacije;
– datum predvidenega poroda;
– zabeležke o ambulantnih pregledih in izvidih, ultrazvočnih pregledih in meritvah;
– zabeležko o genetskem posvetu in intrauterinih posegih, če so opravljeni;
– zapis zdravil v nosečnosti;
– označitev bolezni v nosečnosti;
– označitev dejavnikov tveganja in opozorilnih znakov za zaplete v nosečnosti (prezgodnji porod, sladkorna bolezen, zastoj rasti, preeklampsija, napake ploda), če so prisotni;
– zapis o porodu in otroku ter morebitni premestitvi otroka;
– zapis o poporodnem pregledu;
– ime in priimek izbranega ginekologa in naziv izvajalca zdravstvene dejavnosti.
Ponovni preventivni sistematični pregledi nosečnic obsegajo:
– pregled zdravstvene dokumentacije;
– osebno in nosečnostno anamnezo od zadnjega pregleda;
– presejanje za depresivne in anksiozne motnje, odvisnost in nasilje v družini (enkrat v drugem in enkrat v tretjem trimesečju);
– ginekološki pregled po presoji, merjenje oziroma ocena rasti maternice, CTG (po strokovni presoji, v skladu z veljavnimi strokovnimi priporočili);
– merjenje telesne teže, krvnega tlaka;
– laboratorijske preiskave: urin (albumen, sediment – v 24. tednu in nato pri vsakem pregledu, če je urinokultura pri prvem pregledu v nosečnosti negativna), hemogram (še dvakrat v nosečnosti).
Druge laboratorijske preiskave in testi v nosečnosti so:
– pri nosečnicah z normalno vrednostjo krvnega sladkorja se preiskave in testi za odkrivanje sladkorne bolezni v nosečnosti na tešče v prvem trimesečju opravijo z obremenilnim testom z glukozo (24. do 28. teden);
– pri Rh-D negativnih nosečnicah se določi Rh-D genotip ploda iz proste plodove DNK iz materine krvi (24.–28. teden) in indirektni Coombsov test (28.–30. teden) pri Rh-D negativnih nosečnicah z Rh-D pozitivnim plodom;
– pri nosečnicah z negativno anamnezo okužbe s streptokokom B se opravi bris nožnice, presredka in spodnjega dela rektuma na streptokok B (35. do 37. teden);
– pri seronegativnih ženskah se opravi presejalni test na okužbo s povzročiteljem toksoplazmoze v nosečnosti ob prvem pregledu (do 12. tedna) in, če je negativen, še v 20.−24. in 34.−36. tednu nosečnosti. Če je presejalni test pozitiven, se opravi potrditveni test v referenčnem Laboratoriju za toksoplazmozo Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, v sodelovanju z navedenim referenčnim laboratorijem pa tudi v laboratorijih za medicinsko mikrobiologijo v okviru Nacionalnega inštituta za javno zdravje in njegovih območnih enot.
Ultrazvočne preiskave v nosečnosti so:
– prva ultrazvočna preiskava se opravi pri prvem pregledu v nosečnosti v obdobju med 8. in 12. tednom nosečnosti (izključitev oziroma potrditev večplodnih nosečnosti in horionosti, nepravilnosti maternice, nepravilnosti zgodnjih oblik nosečnosti, nepravilne tvorbe v spodnjem delu trebuha, ne obsega pa pregleda nuhalne svetline);
– druga ultrazvočna preiskava se opravi med 11. in 14. tednom nosečnosti v okviru presejanja za kromosomopatije pri plodu;
– tretja ultrazvočna preiskava se opravi okrog 20. tedna nosečnosti (19.−23. teden) (morfologija ploda, ocena plodove rasti, položaj posteljice, količina plodovnice);
– četrta ultrazvočna preiskava se opravi med 35. in 37. tednom nosečnosti za oceno plodove rasti in pozneje v nosečnosti vidnih razvojnih nepravilnosti.
Če pride nosečnica na prvi pregled po 24. tednu nosečnosti, se opravita dve ultrazvočni preiskavi (določitev predvidenega datuma poroda in morfologija ploda, ocena plodove rasti).
Opomba: Pri obremenilni anamnezi oziroma kliničnem izvidu oziroma povečanem tveganju za zaplete v nosečnosti se opravijo serijske ultrazvočne preiskave v skladu s strokovnimi priporočili in so del kurativne obravnave.
Presejanje za kromosomopatije pri plodu
Nosečnicam se ponudi kombinirano presejalno preiskavo za kromosomopatije pri plodu v prvem trimesečju (ultrazvočna preiskava z merjenjem nuhalne svetline in biokemični test). Upošteva se tveganje v času opravljanja testa (in ne ob predvidenem dnevu poroda). Nosečnice, ki pridejo na prvi pregled po 13. tednu nosečnosti in 6/7, se napoti na četverni test ali natančen UZ genetski sonogram. V primeru povečanega tveganja za kromosomopatije pri plodu se nosečnici ponudi neinvazivni presejalni test iz plodove prostocelične DNA iz materine krvi (test ppcDNA) ali invazivni diagnostični test. V primeru zelo povečanega tveganja za kromosomopatije pri plodu ali če testa ppcDNA ni mogoče izvesti, se nosečnici ponudi invazivni diagnostični test.
Kombinirano presejalno preiskavo lahko opravi za to usposobljen specialist ginekologije in porodništva. Biokemične teste, test ppcDNA in genetske preiskave se lahko opravi v laboratoriju, ki ima dovoljenje za opravljanje teh preiskav. Invazivno diagnostično preiskavo se opravi v centru, ki ima ustrezen prostor, opremo (ultrazvok), medicinske pripomočke in kader, ki je usposobljen za intrauterine posege. Podatki presejalnih in genetskih preiskav se sistematično zbirajo in so del Perinatalnega informacijskega sistema.
Priporočila za uporabo IgG anti D:
– vsaka Rh-D-negativna ženska med 28. in 30. tednom nosečnosti, če nosi Rh-D pozitiven plod in je ICT negativen;
– vsaka Rh-D-negativna ženska, ki je rodila Rh-D-pozitivnega otroka, po porodu, če je ICT-negativen;
– vsaka Rh-D-negativna ženska, ko v nosečnosti krvavi ali ki ji opravijo intrauterini poseg (horionska biopsija, amniocenteza, placentocenteza, kordocenteza, feticid, redukcija plodov pri večplodni nosečnosti idr.);
– vsaka Rh-D-negativna ženska po umetni ali spontani prekinitvi nosečnosti ali zunajmaternični nosečnosti.«;
– v poglavju 1.2.3. Pregledi in svetovanja po porodu, spontani in dovoljeni prekinitvi nosečnosti ter zunajmaternični nosečnosti v drugem odstavku za peto alinejo pika nadomesti s podpičjem in doda nova, šesta alineja, ki se glasi:
»− presejanje za depresivne motnje in anksioznost, odvisnost ter nasilje v družini.«.
Ta pravilnik začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.
Št. 0070-66/2023
Ljubljana, dne 21. marca 2023
EVA 2023-2711-0056
