Na podlagi četrtega odstavka 77. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 91/13, 99/13 – ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C, 111/13 – ZMEPIZ-1, 95/14 – ZUJF-C, 47/15 – ZZSDT, 61/17 – ZUPŠ, 64/17 – ZZDej-K, 36/19, 189/20 – ZFRO, 51/21, 159/21, 196/21 – ZDOsk, 15/22, 43/22, 100/22 – ZNUZSZS, 141/22 – ZNUNBZ, 40/23 – ZČmIS-1 in 78/23) generalna direktorica Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije izdaja
o nadzoru nad izvajalci zdravstvenih storitev
Ta pravilnik določa postopek in način izvajanja nadzora Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: zavod) nad izpolnjevanjem pogodbenih obveznosti izvajalcev zdravstvenih storitev (v nadaljnjem besedilu: izvajalec), ki imajo na podlagi zakona, ki ureja zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje (v nadaljnjem besedilu: zakon) z zavodom sklenjeno pogodbo za izvajanje zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu: nadzor).
Ta pravilnik se ne uporablja za nadzor zavoda nad izpolnjevanjem pogodbenih obveznosti dobaviteljev medicinskih pripomočkov, ki imajo na podlagi zakona z zavodom sklenjeno pogodbo o izdaji oziroma izposoji medicinskih pripomočkov, ki se zagotavljajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
(namen in vsebina nadzora)
(1) Z nadzorom se ugotavlja in zagotavlja izpolnjevanje pogodbenih obveznosti izvajalca v skladu:
– z zakonom in drugimi predpisi, ki urejajo obveznosti izvajalcev v obveznem zdravstvenem zavarovanju;
– s pravili, ki urejajo obvezno zdravstveno zavarovanje, in z drugimi akti zavoda, ki urejajo obveznosti izvajalcev v obveznem zdravstvenem zavarovanju;
– z dogovorom, ki ga na podlagi zakona sklenejo zavod in deležniki oziroma katerega vsebino določi Vlada Republike Slovenije;
– s pogodbo za izvajanje zdravstvenih storitev, ki jo na podlagi zakona skleneta zavod in izvajalec (v nadaljnjem besedilu: pogodba z izvajalcem).
(2) Nadzor obsega nadzor nad izpolnjevanjem ene ali več pogodbenih obveznosti izvajalca (v nadaljnjem besedilu: vsebina nadzora).
(3) Če se v nadzoru ugotovi, da izvajalec ne ravna v skladu s pogodbeno obveznostjo (v nadaljnjem besedilu: kršitev), je ta ugotovitev nadzora podlaga za odpravo kršitve in določitev ukrepov za odpravo kršitve, če so ti ukrepi potrebni.
Poleg izrazov, določenih v pravilih, ki urejajo obvezno zdravstveno zavarovanje, izrazi, uporabljeni v tem pravilniku, pomenijo:
1. dokumentacija je celota vseh podatkov, ki je potrebna za izvedbo nadzora, s katero razpolaga zavod, izvajalec, zavarovana oseba ali druga fizična ali pravna oseba, ne glede, ali se hrani v listinski ali elektronski obliki;
2. elektronski naslov izvajalca je elektronski naslov izvajalca, ki ga zavod vodi v evidenci pogodb z izvajalci;
3. podatki o izvajalcu so naziv, naslov in statusna oblika izvajalca ter za zasebnega izvajalca še njegovo osebno ime, v zapisniku o neposrednem nadzoru pa tudi osebna imena ter strokovni in znanstveni naslovi v postopku nadzora navzočih predstavnikov izvajalca;
4. podatek o nadzorniku je osebno ime, pri zavarovalniško medicinskem nadzoru pa tudi njegov strokovni in znanstveni naslov;
5. podatki o pristojnem delavcu zavoda so osebno ime, strokovni in znanstveni naslov ter delovno mesto pristojnega delavca zavoda;
6. portal je spletni portal zavoda za izvajalce;
7. poslovni prostor izvajalca je naslov, na katerem izvajalec izvaja dejavnost;
8. predstavnik izvajalca je oseba, ki sodeluje pri nadzoru na strani izvajalca (npr. lastnik izvajalca, zakoniti zastopnik izvajalca, pooblaščenec izvajalca, zdravstveni delavec ali zdravstveni sodelavec izvajalca, drug delavec izvajalca ali druga oseba, ki dela pri izvajalcu);
9. pristojni delavec zavoda je delavec zavoda, ki je v skladu z akti zavoda pristojen za izvedbo dejanj na podlagi tega pravilnika in ni sočasno nadzornik v konkretnem postopku nadzora;
10. zdravstvena storitev je zdravstvena storitev, ki se zagotavlja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vključno z zdravili, živili za posebne zdravstvene namene in medicinskimi pripomočki.
(1) Zavod izvede nadzor kot redni ali izredni nadzor, ki ju izvede kot neposredni, posredni ali kombiniran nadzor.
(2) Redni nadzor je nadzor, ki ga zavod izvede v skladu z letnim programom nadzorov, ki ga izda generalni direktor zavoda.
(3) Izredni nadzor je nadzor, ki ga zavod izvede izven programa nadzorov, ki ga izda generalni direktor zavoda.
(4) Neposredni nadzor je nadzor, ki ga zavod izvede v poslovnih prostorih izvajalca enkrat ali večkrat, in ga lahko izvede kot:
– napovedan neposredni nadzor, ki ga izvede po predhodni napovedi izvajalcu;
– nenapovedan neposredni nadzor, ki ga izvede brez predhodne napovedi izvajalcu.
(5) Posredni nadzor je nadzor, ki ga zavod izvede v poslovnih prostorih zavoda.
(6) Kombiniran nadzor je nadzor, ki ga zavod izvede kot kombinacijo neposrednega in posrednega nadzora.
(7) Zavod izvede redni ali izredni nadzor kot:
– zavarovalniško medicinski nadzor, če nadzorna dejanja vključujejo obdelavo pretežno zdravstvene dokumentacije ali zdravstveni pregled zavarovane osebe;
– zavarovalniški nadzor, če nadzorna dejanja vključujejo obdelavo pretežno nezdravstvene dokumentacije in ne vključujejo zdravstvenega pregleda zavarovane osebe.
(1) Nadzor izvaja oseba, ki izpolnjuje pogoje za nadzornika, določene v aktu o sistemizaciji delovnih mest zavoda, in jo za izvajanje nadzora pisno pooblasti pristojni delavec zavoda (v nadaljnjem besedilu: nadzornik).
(2) Nadzorniki so delavci zavoda, lahko pa tudi zunanji strokovni sodelavci zavoda, ki jih zavod izbere po postopku v skladu s predpisi javnega naročanja.
(3) Če na strani nadzornika obstajajo ali domnevno obstajajo okoliščine nasprotja interesov, nadzornik ravna v skladu z zakonom, ki ureja integriteto in preprečevanje korupcije.
(4) Nadzor izvaja eden ali več nadzornikov.
(5) Nadzornik je pri izvedbi nadzora samostojen tako, da samostojno vodi nadzor v skladu s tem pravilnikom. Če je nadzornikov več, se določi vodja nadzora, ki odloča ob upoštevanju mnenj drugih nadzornikov.
(6) Nadzornik se izkazuje z dokumentom zavoda, na zahtevo predstavnika izvajalca ali zavarovane osebe, vabljene na pregled, pa tudi z osebnim dokumentom.
(1) Pri izvajanju nadzora ima nadzornik pravico izvesti naslednja nadzorna dejanja:
1. ogled objektov, prostorov, opreme in predmetov izvajalca;
2. zdravstveni pregled zavarovane osebe, ki ga sme opraviti v okviru svojih kompetenc le nadzornik, ki je zdravstveni delavec (zdravnik, zobozdravnik, magister farmacije, diplomirana medicinska sestra);
3. razgovor s predstavniki izvajalca, z osebami, ki delajo za izvajalca, zavarovanimi osebami in osebami, ki skrbijo za zavarovane osebe;
4. pregled, vpogled, izpis, prepis, kopiranje in pridobitev dokumentacije;
5. fotografiranje objektov, prostorov, opreme in predmetov izvajalca ter dokumentacije ali njihovo snemanje na drug nosilec vizualnih podatkov;
6. druga nadzorna dejanja glede na namen nadzora.
(2) Zavarovana oseba, ki na povabilo nadzornika pride na razgovor ali zdravstveni pregled, lahko od zavoda zahteva povračilo prevoznih stroškov v višini kilometrine za službeno potovanje, ki se izplačuje javnim uslužbencem, za razdaljo od kraja svojega bivališča do kraja razgovora oziroma zdravstvenega pregleda.
(3) Nadzornik z dokumentacijo ravna v skladu s predpisi in z akti zavoda s področja varstva osebnih podatkov in s področja poslovnih skrivnosti.
(4) Izvajalec, predstavniki izvajalca in druge osebe omogočijo nadzorniku nemoteno izvajanje nadzora.
(5) Izvajalec nadzorniku v zahtevanem roku omogoči pregled, vpogled, izpis, prepis in kopiranje dokumentacije oziroma jo posreduje nadzorniku. Rok za zagotovitev dokumentacije pri posrednem rednem nadzoru ne sme biti krajši od treh delovnih dni in ne daljši od 15 delovnih dni.
(6) Glede na izvedena nadzorna dejanja ima nadzornik pravico spremeniti velikosti vzorca nadzora (število primerov).
(1) Nadzor se začne z odredbo nadzora, ki jo izda pristojni delavec zavoda in vsebuje najmanj podatke o:
– izvajalcu;
– nadzorniku;
– vodji nadzora, kadar nadzor izvaja več nadzornikov;
– nadzoru (številka, vsebina in vrsta nadzora);
– pristojnem delavcu zavoda, ki izda odredbo nadzora.
(2) Zavod začne nadzor sam, pri čemer lahko upošteva pobude oziroma pozive drugih oseb (npr. opozorila ali prijave zavarovanih oseb, pobude izvajalcev, zdravstvenega delavca oziroma zdravstvenega sodelavca, poziv ministrstva, pristojnega za zdravje, zastopnika pacientovih pravic ali državnega organa).
(1) Če zavod izvede napovedan neposredni nadzor, pristojni delavec zavoda izda napoved neposrednega nadzora, ki vsebuje najmanj podatke o:
– izvajalcu;
– nadzorniku;
– nadzoru (številka, vsebina, vrsta, kraj in čas nadzora, nadzorovano obdobje, nadzorovani zdravstveni delavci oziroma zdravstveni sodelavci, predvidena velikost vzorca nadzora in po potrebi navedba dokumentacije, ki naj jo izvajalec zagotovi ob neposrednem nadzoru na kraju njegove izvedbe);
– pristojnem delavcu zavoda, ki izda napoved neposrednega nadzora.
(2) V izrednem nadzoru zavod izvede nenapovedan neposredni nadzor, lahko pa pristojni delavec zavoda pošlje izvajalcu napoved neposrednega nadzora en dan pred neposrednim nadzorom prek portala ali na njegov elektronski naslov.
(3) V rednem nadzoru zavod izvede napovedan neposredni nadzor tako, da pristojni delavec zavoda pošlje izvajalcu napoved neposrednega nadzora prek portala ali s priporočeno pošto najmanj pet delovnih dni pred neposrednim nadzorom.
(4) V primeru iz prejšnjega odstavka izvajalec najmanj tri dni pred napovedanim datumom neposrednega nadzora pisno obvesti pristojnega delavca zavoda o:
– predstavniku izvajalca, ki bo dosegljiv med neposrednim nadzorom in bo prisoten ob koncu neposrednega nadzora (v nadaljnjem besedilu: kontaktni predstavnik izvajalca);
– kraju, kjer bo dejansko izveden neposredni nadzor (npr. oddelek, ambulanta, številka sobe).
(5) Če v rednem nadzoru izvajalec zaradi objektivnih razlogov ne more zagotoviti sodelovanja predstavnika izvajalca na napovedan datum neposrednega nadzora, o tem takoj pisno obvesti pristojnega delavca zavoda, ki se z izvajalcem dogovori za nadomestni datum neposrednega nadzora.
(6) Med neposrednim nadzorom so lahko prisotni naslednji predstavniki izvajalca:
– kontaktni predstavnik izvajalca;
– na predlog izvajalca v zavarovalniško medicinskem nadzoru – predstavnik zbornice, ki zastopa področje dela izvajalca;
– na predlog izvajalca in s soglasjem nadzornika – drugi predstavniki izvajalca;
– na predlog nadzornika – drugi predstavniki izvajalca.
(7) Ob koncu neposrednega nadzora nadzornik izda potrdilo o opravljenem nadzoru, ki ga izroči predstavniku izvajalca in ki vsebuje najmanj podatke o:
– izvajalcu;
– nadzorniku;
– nadzoru (številka, vsebina, vrsta, kraj in čas nadzora, nadzorovano obdobje, nadzorovani zdravstveni delavci oziroma zdravstveni sodelavci).
(8) Nadzornik na kraju neposrednega nadzora ob koncu njegove izvedbe izroči izvod potrdila o opravljenem nadzoru predstavniku izvajalca, če pa to ni mogoče, ga naknadno pošlje izvajalcu.
(1) Nadzornik po izvedenem nadzoru sestavi osnutek zapisnika o nadzoru, ki vsebuje najmanj:
– podatke o izvajalcu;
– podatke o nadzorniku;
– podatke o nadzoru (številka, vsebina, vrsta, kraj in čas nadzora, nadzorovano obdobje, nadzorovani zdravstveni delavci oziroma zdravstveni sodelavci in velikost vzorca nadzora);
– ugotovitve nadzora z opisom morebitnih kršitev;
– opozorilo o možnosti podaje mnenja v skladu s tretjim odstavkom tega člena in o posledicah iz petega odstavka tega člena.
(2) Osnutek zapisnika o nadzoru se pošlje izvajalcu prek portala ali na drug način, ki dokazuje njegov prejem, in sicer praviloma v desetih delovnih dneh po koncu zadnjega nadzornega dejanja.
(3) Izvajalec lahko poda mnenje o osnutku zapisnika o nadzoru v desetih delovnih dneh od dneva njegovega prejema, ki ga pošlje prek portala ali na naslov zavoda, naveden v osnutku zapisnika o nadzoru.
(4) Če izvajalec poda mnenje v skladu s prejšnjim odstavkom, nadzornik po njegovi proučitvi izda zapisnik o nadzoru, ki poleg podatkov iz prvega odstavka tega člena vsebuje opredelitev do mnenja izvajalca. Zapisnik o nadzoru se pošlje izvajalcu prek portala ali na drug način, ki dokazuje njegov prejem.
(5) Če izvajalec ne poda mnenja v skladu s tretjim odstavkom tega člena, se šteje, da na osnutek zapisnika o nadzoru nima pripomb, osnutek zapisnika o nadzoru pa ima naravo zapisnika o nadzoru in se izvajalcu ne pošlje ponovno.
(obvestilo o opravljenem nadzoru)
(1) Če je pri nadzoru ugotovljena kršitev, pristojni delavec zavoda na podlagi zapisnika o nadzoru izda obvestilo o opravljenem nadzoru.
(2) Če pri nadzoru ni ugotovljena nobena kršitev, ima zapisnik o nadzoru naravo obvestila o opravljenem nadzoru in se izvajalcu ne pošlje ponovno.
(3) Obvestilo o opravljenem nadzoru vsebuje najmanj:
– podatke o izvajalcu;
– podatke o nadzoru (številka in vrsta nadzora);
– opis kršitev, ukrepe za odpravo kršitev, če je glede na ugotovljene kršitve potreben eden ali več ukrepov, in roke za izvedbo teh ukrepov;
– podatke o pristojnem delavcu zavoda, ki izda obvestilo o opravljenem nadzoru.
(4) Obvestilo o opravljenem nadzoru se pošlje izvajalcu prek portala ali na drug način, ki dokazuje njegov prejem.
(5) Nadzor se zaključi z izdajo obvestila o opravljenem nadzoru oziroma z zapisnikom o nadzoru, ki ima naravo obvestila o opravljenem nadzoru.
(ukrepi za odpravo kršitev)
(1) Kot ukrep za odpravo kršitev zavod z obvestilom o opravljenem nadzoru določi naslednje ukrepe:
– če ima kršitev finančne posledice, ki so nastale zaradi napačno obračunane ali zaradi obračuna nepriznane zdravstvene storitve, izvajalec v osmih dneh od prejema obvestila o opravljenem nadzoru izda zavodu popravek poročila, dobropis, poročilo, račun ali zahtevek za plačilo;
– če je s kršitvijo povzročena škoda zavodu, zavod izda izvajalcu račun v višini škode, ki ga izvajalec plača v roku, določenem na računu;
– poziv izvajalcu, da v osmih dneh od prejema obvestila o opravljenem nadzoru izpolni pogodbeno obveznost, ki jo je prekršil;
– drug ukrep glede na naravo kršitve.
(2) Podlaga za ovrednotenje in finančni izračun vrednosti kršitev je obvestilo o opravljenem nadzoru.
(3) Če je v zvezi z nadzorom izdana pravnomočna sodna odločba, na podlagi katere mora izvajalec plačati določen znesek zavodu, in izvajalec te obveznosti ne izpolni v roku v skladu s sodno odločbo, zavod neplačane obveznosti odšteje izvajalcu pri medletnem oziroma končnem letnem obračunu za tekoče leto.
(4) Če je v zvezi z nadzorom izdana pravnomočna sodna odločba, na podlagi katere je izvajalcu priznano plačilo določene zdravstvene storitve, zavod plača izvajalcu, če ni zdravstvena storitev že upoštevana v tekočem oziroma končnem letnem obračunu, na katerega se nanaša.
(preložitev, ustavitev in popravki nadzora)
(1) Pristojni delavec zavoda odloči, ali se izvajanje že začetega nadzora preloži, če nastopijo okoliščine, ki začasno onemogočajo nadaljnje izvajanje nadzora.
(2) Pristojni delavec zavoda odloči, da se nadzor ustavi, če nastopijo okoliščine, ki onemogočajo nadaljevanje nadzora.
(3) Pristojni delavec zavoda po zaključenem nadzoru odloči, ali se zapisnik o nadzoru in obvestilo o opravljenem nadzoru umakneta in sestavi nov osnutek zapisnika o nadzoru oziroma nov zapisnik o nadzoru in novo obvestilo o opravljenem nadzoru, če se na podlagi dodatnih kontrol zavoda ugotovi, da je treba odpraviti tehnične napake v ugotovitvah nadzora, ki niso vsebinske narave.
Zavod in izvajalec krijeta vsak svoje stroške nadzora.
PREHODNA IN KONČNA DOLOČBA
Nadzori, ki so se začeli pred uveljavitvijo tega pravilnika, se končajo v skladu s Pravilnikom o nadzorih št. 0071-2/2015-DI/65 z dne 1. 12. 2020.
Ta pravilnik začne veljati naslednji dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.
Št. 0072-30/2022-DI/11
Ljubljana, dne 6. februarja 2024
EVA 2022-2711-0124
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije
Dr. Valentina Prevolnik Rupel
