Vlada RS je 16. maja 2019 na 31. redni seji sprejela sklep, s katerim je v Aneksu št. 1 k Splošnemu dogovoru v zdravstvu za leto 2019 znižala zgornjo mejo, ko lahko družinski zdravnik ali pediater na primarni ravni začne odklanjati opredeljevanje novih zavarovanih oseb.¹

Meja za odklanjanje je bila znižana z 2.100 glavarinskih količnikov na 1.895, čeprav mesečno povprečje na državni ravni za ambulanto družinske medicine presega obe števili in trenutno znaša 2.426 glavarinskih količnikov.¹ Sklep Vlade RS ne posega v obstoječe obračunske modele in način plačevanja zdravstvenih storitev. Nov obračunski model za financiranje dejavnosti družinske medicine s finančnimi posledicami naj bi bil opredeljen v Aneksu št. 2, ki naj bi ga Vlada RS sprejela julija 2019. Ker je Vlada RS sprejeti sklep k Aneksu št. 1 kljub temu označila za pomemben korak k reševanju problematike družinske medicine, se zastavlja vprašanje, ali sprejetje sklepa, ki nima finančnih posledic, prinaša kakšne pravne posledice, bodisi v obliki splošne veljavnosti kot predpisa bodisi v obliki veljavnosti za stranke Splošnega dogovora v zdravstvu. V ta namen sem preučila relevantno obstoječo ustavnosodno presojo in sodno prakso.

Ureditev arbitražnega postopka v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

Pravna podlaga za odločitev Vlade RS o spornem vprašanju višine glavarinskih količnikov izhaja iz Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ), ki v III. poglavju ureja odnose med Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: ZZZS) in izvajalci zdravstvene dejavnosti.² ZZZS je kot nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja običajno 80-odstotni plačnik zdravstvenih storitev, ki se izvajajo na primarni ravni.³ Izvajalci zdravstvene dejavnosti na primarni ravni so v 74 odstotkih javni zdravstveni zavodi in v 26 odstotkih zdravniki zasebniki s koncesijo.⁴ Oboje pri urejanju odnosov z ZZZS zastopa Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije (v nadaljevanju: združenje), ki združuje tako javne kot zasebne izvajalce zdravstvene dejavnosti.⁵ ZZZS in združenje se skupaj z Ministrstvom za zdravje (v nadaljevanju: ministrstvo) in Zdravniško zbornico Slovenije (v nadaljevanju: zbornica) za vsako leto dogovorijo o programu storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelijo zmogljivosti, potrebne za njegovo izvajanje, in določijo obseg sredstev. Na tej podlagi določijo izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov oziroma storitev ter druge podlage za sklepanje pogodb z izvajalci zdravstvene dejavnosti.⁶ Če navedena izhodišča niso sprejeta do konca decembra za naslednje leto, odloči o njih najpozneje v enem mesecu arbitraža, ki jo sestavlja enako število predstavnikov plačnika zdravstvenih storitev (ZZZS), predstavnikov izvajalcev zdravstvene dejavnosti in zdravnikov (zbornica in združenje) in predstavnikov regulatorja zdravstvenega sistema (ministrstvo). Če v okviru arbitraže ni mogoče doseči sporazuma, odloči o spornih vprašanjih Vlada RS.⁷ V praksi se redno dogaja, da stranke Splošnih dogovorov za posamezno leto vseh odprtih vprašanj ne morejo doseči sporazumno s sklenitvijo dogovora oziroma v okviru arbitraže, zato Vlada RS s svojo odločitvijo za nazaj nadomešča njihovo voljo.⁸

Sklepi Vlade RS o spornih vprašanjih iz Splošnega dogovora ne določajo pravic in obveznosti pogodbenih izvajalcev zdravstvene dejavnosti

V skladu z ustaljeno ustavnosodno presojo sklepi Vlade RS niti po vsebini niti po obliki ne pomenijo izvršilnega predpisa vlade, ki bi kot takšen določal pravice in obveznosti oseb, ki niso podpisniki Splošnega dogovora v zdravstvu.[9] Po presoji Ustavnega sodišča RS vlada po ZZVZZ nima posebnega pooblastila, da bi tak predpis izdala, niti je zakon ne pooblašča za izdajo enostranskih oblastvenih aktov, s katerimi bi lahko posegla v pravice ali obveznosti strank Splošnih dogovorov[10] oziroma v pravno urejena razmerja med ZZZS in pogodbenimi izvajalci zdravstvene dejavnosti.[11] Iz tega sledi, da sklepi Vlade RS o spornih vprašanjih iz Splošnega dogovora niso predpisi. Zato Ustavno sodišče RS ni pristojno za oceno njihove ustavnosti in vložene pobude zoper tovrstne sklepe vlade zavrača zaradi nepristojnosti.[12]

Sklepi Vlade RS o spornih vprašanjih iz Splošnega dogovora v zdravstvu ne posegajo v pravice ali obveznosti strank tega dogovora

V skladu s sodno prakso Upravnega sodišča RS sklepi vlade o spornih vprašanjih iz Splošnega dogovora v zdravstvu prav tako ne posegajo v človekove pravice in temeljne svoboščine strank (podpisnic) tega dogovora. Zato se ne morejo šteti za posamične akte, za katerih presojo zakonitosti je pristojno Upravno sodišče RS, kadar 

ni zagotovljeno drugo sodno varstvo.¹ Ugotovimo lahko, da Upravno sodišče RS tovrsten sklep vlade šteje za akt nosilca izvršilne veje oblasti, utemeljen na politični diskreciji in podeljen na podlagi zakonskih pooblastil, zoper katerega sodno varstvo ni predvideno.² Posledično Upravno sodišče RS zavrača tožbe zoper tovrstne sklepe vlade na podlagi ugotovitve, da akt, ki se izpodbija s tožbo, ni upravni akt oziroma akt, ki se lahko izpodbija v upravnem sporu.³

Sklepi Vlade RS o spornih vprašanjih Splošnega dogovora v zdravstvu ne učinkujejo na že sprejeti Splošni dogovor oziroma na že sklenjena pogodbena razmerja med ZZZS in pogodbenimi izvajalci zdravstvene dejavnosti

V skladu s sodno prakso Višjega sodišča v Ljubljani Vlada RS v ZZVZZ tudi nima pravne podlage, da bi s sklepi o spornih vprašanjih iz Splošnega dogovora v zdravstvu  lahko nadomeščala voljo strank pri spreminjanju že sprejetega letnega Splošnega dogovora in že sklenjenih pogodbenih razmerij med ZZZS in pogodbenimi izvajalci zdravstvene dejavnosti.⁴ Višje sodišče v Ljubljani zato šteje, da na podlagi sklepa vlade sprejeti aneks ne more imeti pravnih učinkov in ne more postati sestavni del že sprejetega Splošnega dogovora v zdravstvu.⁵ Ugotovimo lahko, da drugi odstavek 63. člena ZZVZZ pooblašča vlado le, da v okviru enomesečnega arbitražnega postopka s svojo odločitvijo nadomesti voljo strank, ki se do konca decembra ne morejo sporazumeti o spornih vprašanjih v Splošnem dogovoru za naslednje leto.⁶ Tako pooblastilo vlade je na prvi pogled podobno pooblastilu sodišča, kadar mora v nepravdnem postopku nujno ukrepati v javnem interesu (ko na primer nadomešča voljo družbenikov in namesto njih odloča o notranjih razmerjih v družbi⁷ ali ko nadomešča voljo solastnikov pri nujnih poslih za redno vzdrževanje stvari⁸). Vendar pa je očitno, da so sklepi vlade tudi v svojem veljavnem zakonskem okviru obremenjeni s kršitvami ustavnih procesnih jamstev strank, katerih volja se nadomešča. Ker strankam v postopku odločanja vlade ni zagotovljena pravica odgovoriti na navedbe nasprotne stranke,⁹ je ureditev sporna z vidika pravice do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave RS. Ker volje strank ne nadomešča neodvisno, nepristransko in z zakonom ustanovljeno sodišče, temveč vlada, ki zaradi predhodne vloge stranke (prek ministrstva) v arbitražnem postopku ne more biti nepristranska,¹⁰ je ureditev sporna z vidika pravice do sodnega varstva iz prvega odstavka 23. člena Ustave RS. Ker pravno sredstvo zoper odločitev vlade ni dovoljeno,¹¹ pa je ureditev sporna tudi z vidika pravice do pravnega sredstva iz 25. člena Ustave RS.

Sklepno

Obravnavane odločitve Ustavnega sodišča RS, Upravnega sodišča RS in Višjega sodišča v Ljubljani ustvarjajo paradoksno situacijo. Po eni strani sklepi vlade o spornih vprašanjih iz Splošnega dogovora v zdravstvu ne ustvarjajo nobenih pravnih posledic, po drugi strani pa subjekti, na katere imajo kljub temu neki dejanski in navadno celo retroaktivni vpliv, ne morejo doseči njihove odprave. Ali pravni red pozna še kakšne druge načine, ki bi subjektom v zdravstvu omogočili učinkovito zaščito njihovih interesov, bo predstavljeno na brezplačnem seminarju z naslovom »PRIMARNO ZDRAVSTVO, Kdo ima koristi od obstoječe ureditve in katere mehanizme ponuja tistim, ki si dejansko želijo sprememb«, ki bo potekal 19. junija 2019, ob 14. uri v Ljubljani. Predstavniki pacientov, zdravstvenih delavcev in njihovih sindikatov in zbornic, izvajalcev zdravstvene dejavnosti in njihovih združenj, ZZZS in nosilcev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, predstavniki lokalnih skupnosti, ki ste odgovorni za delovanje primarne javne zdravstvene mreže, Ministrstva za zdravje in drugi subjekti, ki ste ali boste s sprejetjem aneksov št. 1 in št. 2 neposredno ali posredno prizadeti, ste vljudno vabljeni, da se nam pridružite na dogodku.

¹ Sporočilo za javnost z dne 16. 5 2019, dosegljivo na http://www.mz.gov.si/si/medijsko_sredisce/ novica/7787/.

¹ Glej prvi odstavek 4. člena Zakona o upravnem sporu (Uradni list RS, št. 105/06 in nasl. – ZUS-1).

² Primerjaj 3. člen ZUS-1 z obrazložitvijo sklepa Upravnega sodišča RS I U 178/2012 z dne 15. 3. 2012, da gre za zakonsko pooblastilo Vlade RS, zoper katero odločitev sodno varstvo ni predvideno. sklep Upravnega sodišča RS I U 178/2012 z dne 15. 3. 2012.

³ Glej 4. točko prvega odstavka 36. člena ZUS-1.

⁴ Sodba Višjega sodišča v Ljubljani I Cpg 665/2013 z dne 1. 4. 2015, ki se sklicuje na sklep Ustavnega sodišče RS U-I-264/09 z dne 8. 7. 2010 (Uradni list RS, št. 61/10).

⁵ Sodba Višjega sodišča v Ljubljani I Cpg 665/2013 z dne 1. 4. 2015. Glej tudi sodbo in sklep Višjega sodišča v Ljubljani I Cpg 1137/2014 z dne 20. 4. 2016.

⁶ Glej sklepa Ustavnega sodišča RS U-I-251/09 in U-I-264/09.

⁷ Glej na primer sklep Višjega sodišča v Ljubljani I Cpg 142/2017 z dne 1. 6. 2017, kjer je sodišče odločalo na podlagi drugega odstavka 50. člena Zakona o gospodarskih družbah (Uradni list RS, št. 65/09 in nasl. – ZGD-1).

⁸ Glej na primer sodbo Višjega sodišča v Ljubljani II Cp 2108/2016 z dne 7. 12. 2016, kjer je sodišče odločalo na podlagi četrtega odstavka 67. člena Stvarnopravnega zakonika (Uradni list RS, št. 87/02 in nasl. – SPZ).

⁹ Glej 13.2. točko 50. člena Splošnega dogovora za leto 2019, v skladu s katerim lahko udeleženci arbitraže ministrstvu v odločanje priložijo pisno stališče, razen če se pravici do stališča pisno odpovedo.

¹⁰ O vprašanju (ne)pristranskosti vlade oziroma ministrstva glej M. Toth, Partnerski postopki pri financiranju zdravstvenih storitev, Pravna praksa, št. 12/2012, str. 17. O neustreznosti dvojne vloge vlade v postopkih sprejemanja Splošnih dogovorov glej tudi U. Grm in J. Slokan, Kolektivni socialni spori, Pravna praksa, št. 6–7/2012, str. 26.

¹¹ Po drugem odstavku 13. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (Uradni list RS, št. 24/06 in nasl. – ZUP) pritožba ni dovoljena, kadar je za odločanje na prvi stopnji pristojen predstavniški organ ali vlada.

¹ Primerjaj Splošni dogovor v zdravstvu za leto 2018 in za leto 2019, oba dosegljiva na https:// partner.zzzs.si/wps/portal/portali/aizv/zdravstvene_storitve/splosni_dogovori_in_aneksi/splosni_dogovori_in_aneksi. Iz izhodišč za izračun cen od 1. 4. 2019 dalje izhaja, da povprečno mesečno število glavarinskih količnikov na dan 28. 2. 2019 za splošne ambulante znaša eno dvanajstino od 29.115 glavarinskih količnikov, to je 2.426. Glej https://partner.zzzs.si/wps/portal/portali/aizv/zdravstvene_storitve/cene_%20za_izvajalce_zdr_storitev/cene_in_izhodisca_za_cene/!ut/p/z1/04_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMAfIjo8ziTQxdPd2N_Q08_c29TAwcHf3DHMN8gw0NnM30C7IdFQEEMYWm/. V sporočilih za javnost in v medijih se sicer pojavlja podatek o številu 2.436 glavarinskih količnikov, ki pa ga na spletnih straneh ZZZS ni mogoče preveriti.

² Glej 63. do 68. člen ZZVZZ (Uradni list RS, št. 72/06 in nasl.).

³ Glej 3. točko prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, ki govori o storitvah v osnovni zdravstveni dejavnosti.

⁴ Glej prvi odstavek 25. člena in prvi odstavek 41. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05 in nasl. – ZDej). Glej tudi Poslovno poročilo ZZZS za leto 2018, slika 5, str. 30, ki kaže število splošnih zdravnikov v javnih zavodih (976) v primerjavi s številom zdravnikov zasebnikov s koncesijo (348) v letu 2018.

⁵ Na spletnih straneh je dostopen podatek za člane združenja na dan 1. 1. 2015, ko je imelo združenje 95 članov, od tega med drugim 58 zdravstvenih domov, tri skupnosti zdravstvenih zavodov in tri zasebne gospodarske družbe.

⁶ Prvi odstavek 63. člena ZZVZZ.

⁷ Drugi odstavek 63. člena ZZVZZ.

⁸ Glej 2. člen Aneksa št. 1 k Splošnemu dogovoru, ki določa, da se uporablja od 1. 1. 2019 naprej.

⁹ Glej sklepa Ustavnega sodišča RS U-I-251/09 z dne 8. 7. 2010, dosegljiv na http://odlocitve.us-rs.si/, in U-I-264/09 z dne 8. 7. 2010 (Uradni list RS, št. 61/10) o zavrženju pobud za začetek postopka za oceno ustavnosti sklepov Vlade RS št. 17200-2/2009/14 in št. 17200-2/2009/15 z dne 30. 7. 2009.

¹⁰ Sklep Ustavnega sodišča RS omenja subjekte iz 63. člena ZZVZZ.

¹¹ Sklep Ustavnega sodišča RS omenja subjekte iz 65. člena ZZVZZ.

¹² Glej sklepa Ustavnega sodišča RS U-I-251/09 z dne 8. 7. 2010, dosegljiv na http://odlocitve.us-rs.si/, in U-I-264/09 z dne 8. 7. 2010 (Uradni list RS, št. 61/10) o zavrženju pobud za začetek postopka za oceno ustavnosti sklepov Vlade RS št. 17200-2/2009/14 in št. 17200-2/2009/15 z dne 30. 7. 2009.

Vir: doc. dr. Katja Triller Vrtovec, sekretarka v Zakonodajnopravni službi Državnega zbora